《2014春--第六章--心血管系统疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2014春--第六章--心血管系统疾病（113页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第六章心血管系统疾病 Diseasesofthecardiovascularsystem 张宏颖副教授 心血管疾病的分类 感染性疾病 风湿病 心内膜炎 心肌炎等动脉硬化性疾病 动脉粥样硬化 高血压病等心瓣膜病心肌病 原发性心肌病 克山病先天性心脏病肺源性心脏病 肺心病 肿瘤 内容 血管疾病 动脉粥样硬化高血压风湿病 主要累及心脏心脏疾病心内膜炎 瓣膜病 冠心病心肌病 心肌炎 第一节动脉粥样硬化 Atherosclerosis AS 病例男性 55岁 间歇性心前区或胸骨后疼痛4年 伴心悸 气短 近2m症状加重 3h前 劳累后突感剧烈胸骨后疼痛 并向左肩 左臂放射 急诊入院 心电图检查 V1 V5
2、病理性Q波 抢救无效死亡 尸检见主动脉及其分支 冠状动脉 脑基底动脉环有粥样斑块 左心室心肌梗死 问题 动脉粥样硬化与心肌梗死有无关系 主动脉及其分支 冠状动脉 脑基底动脉环粥样硬化左心室心肌梗死 病理诊断 概念 AS概念与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病血脂在动脉内膜中沉积 内膜灶性纤维性增厚 深部成分坏死崩解成粥样物质临床上有缺血引起的心 脑等的症状 AS与动脉硬化涵盖不同动脉管壁增厚 变硬 弹性减弱 包括 AS atherosclerosis 细动脉硬化 arteriolosclerosis 动脉中层钙化 medialcalcification 血脂异常高血压吸烟糖尿病和高胰岛素血
3、症基因及其产物的变化雌激素等 内皮细胞损伤 分泌生长因子 吸引单核细胞 SMC 泡沫细胞 AS病因 危险因素 血脂异常高脂血症 血浆总胆固醇 TC 游离 甘油三脂 TG 脂蛋白结构异常 LDL VLDLHDL 清除动脉壁的胆固醇 AS发病机理 4个学说脂质浸润学说 最古老 最具生命力血脂过高学说动脉内膜损伤学说血栓形成学说 AS发病机理 血脂异常内皮细胞损伤 脂质进入动脉壁内皮下 脂蛋白修饰 如ox LDL 泡沫细胞形成 动脉内膜的脂纹即斑块形成 泡沫细胞坏死崩解 粥样斑块形成 炎症反应 中膜受压萎缩 外膜毛细血管增生 淋巴细胞浸润 纤维化 AS基本病变部位 主要在大 中动脉 Esp 动脉分叉
4、 分支开口 血管弯曲凸面 腹主动脉 基本病变 典型分三阶段脂斑和脂纹 fattystreak 纤维斑块期 fibrousplaque 粥样斑块期 atheromatousplaque Stagesofatheroma Aorta III粥样斑块期 II纤维斑块期 脂斑和脂纹 脂斑和脂纹 可逆 泡沫细胞聚集 基质 SMC 炎细胞 动脉内膜黄色条纹 纤维斑块 灰黄色斑块 瓷白色斑块 D 0 3 1 5cm 纤维斑块早期 表面有纤维帽 大量胶原纤维 SMC 少数弹性纤维及蛋白聚糖 其下为泡沫细胞 SMC 细胞外脂质 炎细胞 纤维斑块 粥样斑块肉眼 隆起的灰黄色斑块 表面为一层纤维帽 深层为黄色粥糜样
5、物 中膜受压 粥样斑块 动脉粥样硬化之粥样斑块 Atheromaofaorta 纤维帽坏死物质 胆固醇结晶 纤维素和钙化 肉芽组织 泡沫细胞 淋巴细胞 中膜受压萎缩 动脉粥样硬化之粥样斑块 复合性病变 Complicatedlesion 斑块内出血 Hemorrhage 斑块破裂 Plaquerupture 血栓形成 Thrombosis 钙化 calcification 动脉瘤 Aneurysms 动脉壁局限性扩张 AtherosclerosisAortaRupturedaneurismNephrosclerosisAG41 对机体的影响管腔狭窄 缺血性萎缩 管腔堵塞 梗死 斑块 斑块内出血
6、 血栓形成 主动脉 动脉瘤冠状动脉 冠心病 心交痛 心肌梗塞 脑 脑萎缩 脑梗死基底动脉 willis环 大脑中动脉肾 动脉粥样硬化固缩肾四肢 肌萎缩 跛行 坏疽 重要器官的动脉粥样硬化 自学 主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化颈动脉及脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化 第二节冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronaryheartdisease CHD 冠状动脉粥样硬化症 Coronaryartherosclerosis 好发部位左冠状动脉前降支右冠状动脉主干 左主干左旋支 后降支 狭窄程度分四级 级狭窄 25 级26 50 级51 75 级 76 Co
7、ronaryNarrowinginAtherosclerosis 冠状动脉及心肌病变 Calcification 血管心壁侧偏心性狭窄新月形左右心室心肌肥厚或坏死和纤维化 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病的一种冠心病 coronaryheartdisease CHD 冠状动脉各种病变或冠脉循环障碍所引起的心脏病 心肌缺血缺血性心脏病 冠心病的类型 心绞痛心肌梗死心急纤维化心源性猝死 一 心绞痛 Anginapectoris 概念 心肌急性 暂时性缺血 缺氧造成的以胸痛为特点的临床综合征 阵发性心前区疼痛或紧迫感 疼痛常放射至左肩和左臂 疼痛产生机制 缺血 代谢产物堆集 刺激交感神经 交感神经节
8、 下颈段 上胸段 大脑 憋闷 紧缩感 心绞痛临床分型 稳定型 stable 重体力劳动时加重不稳定型 instable 负荷或休息时均可发病变异型 variant Prinzmetal 无诱因发作 痉挛为主 二 心肌梗死 Myocardialinfarction MI 概念 冠状动脉血流突然减少或供血严重不足 导致心肌严重缺血 坏死 剧烈而较持久的胸骨后疼痛心肌持续缺血多发于左心室 累及各层 只有少数只累及心内膜下 类型 心内膜下心肌梗死 regionalmyocardialinfarction 特点 心室壁内层1 3心肌 肉柱和乳头肌广泛小灶状梗死 可累及整个内膜 环状MI 直径约0 5 1
9、 5 常存在三支冠脉严重的狭窄性粥样硬化痉挛所致 多无血栓或无粥瘤阻塞 区域性 透壁性心肌梗死 transmuralmyocardialinfarction 特点 三层心壁组织直径数 大小或更大些 大多位于左心室 好发部位 右冠状动脉主干 左主干 左心室后壁 室间隔后1 3 右心室 左冠状动脉前降支 左心室前壁 心尖部 室间隔前2 3 左旋支 后降支 左心室侧壁 MI发病机理冠状动脉血栓形成冠状动脉痉挛狭窄性冠状动脉粥样硬化 过渡负荷 心肌供血不足 病变肉眼 6h可见 贫血性梗死镜下凝固性坏死 心肌嗜酸性增强 核消失 梗死心肌可出现肌浆凝聚 胞浆凝聚 出现横带 液化性肌溶解 肌原纤维及细胞核溶
10、解消失 残留心肌细胞膜呈空管状最后心肌纤维融合成均质红染物质 另外见中性粒细胞浸润 周围有出血带 基本的病变过程 凝固性坏死合并炎症反应肉芽组织形成坏死心肌被重吸收肉芽组织机化形成瘢痕组织 心肌嗜酸性变 肌浆凝聚 核消失 肌浆凝聚 核消失 中性粒细胞浸润 大量中性粒细胞浸润 心肌开始溶解 单核细胞浸润 坏死心肌被吸收 梗死灶肉芽组织长入 机化 生化改变心肌坏死 释放酶或蛋白入血CPK 肌酸磷酸激酶 诊断GOT 谷 草 LDH 乳酸脱氢酶 MI的并发症乳头肌功能失调 MI后3天内 主要累及二尖瓣乳头肌 梗死的乳头肌可发生破裂 结果腱索与乳头肌分离 二尖瓣关闭不全 可引起急性左心室衰竭 心力衰竭
11、淤血性心力衰竭 死亡最常见的原因之一 约占60 心源性休克 10 20 MI面积 40 时 心脏破裂 1 2周内 心肌溶解 左心室前壁下1 3 心包填塞 急死 室间隔 血入右心 右心功能不全 乳头肌断裂 二尖瓣关闭不全 左心衰 室壁瘤 ventricularaneurysm 附壁血栓 室壁瘤处心律失常 75 95 MI累及传导系统 引起传导紊乱 心跳急停 猝死 室壁瘤 ventricularaneurysm 梗死心肌或形成的瘢痕组织在左心室内压力作用下形成的局限性向外膨隆 左心室近心尖处 第三节高血压病 Primaryoressentialhypertension 病例女性 55岁 6年来经常
12、头痛 头昏 在情绪激动及工作紧张时加重 近1年 胸闷 心悸 尿量增多 血压为200 130mmHg 尿蛋白 X线显示 心脏增大成靴形 1天前 在工作中昏倒 左侧肢体瘫痪 抢救无效死亡 病理诊断脑出血高血压性心脏病细动脉硬化肾脾中央动脉硬化 原发性 PrimaryorEssentialHypertension 80 90 继发性 SecondaryHypertension 10 20 Renal Kidneydisorders Other Endocrine drugsetc 类型 概念 是一种原因不明 以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病 类型 缓进型 long slow well
13、 aged 95 急进型 short rapid bad young 5 Primaryoressentialhypertension 高血压标准收缩压 Systolic 140mmHg 18 4kPa 和 或 舒张压 Diastolic 90mmHg 12 0kPa ControlofBloodPressure 血容量Na 醛固酮 血管扩张Pg Kinins 肾上腺素 血管收缩血管紧缩素II儿茶酚胺 肾上腺素 心肌收缩力Rate Contract 缓进型高血压 病因遗传因素饮食因素职业因素社会心理应激因素 发病机理精神神经源学说 大脑皮质兴奋 抑制障碍内分泌学说肾上腺素 重要去甲肾上腺素肾上
14、腺皮质激素遗传学说摄钠过多学说 病变 可分为三期功能紊乱期动脉系统病变期内脏病变期 心 脑 肾 视网膜 机能紊乱期全身细动脉间断性痉挛 血压升高呈波动性无器质性病变 动脉系统病变期 全身细 小动脉硬化 肌型小动脉硬化 内膜纤维组织增生 中膜平滑肌增生大 中动脉可伴发AS血压持续升高并相对稳定 舒张压100 110 Hg 细动脉硬化 玻璃样变 主要病变特征 脾滤泡中央动脉的玻璃样变 血浆蛋白 基底膜样物质 内脏病变期 心 左心室向心性肥大与肌源性扩张 血压固定在180 120 Hg LeftVentricularHypertrophy 病理教研室 张宏颖 肾 颗粒性固缩肾 肾血管细 小动脉硬化
15、脑 高血压脑病 脑水肿 脑软化 脑出血 漏出性 微小动脉瘤 破裂出血 HaemorrhagicNecrosis 视网膜 血管迂曲 反光增强 静脉压迹 视乳头水肿 视网膜渗出 出血 NormalRetina HpRetinopathy 急进型高血压发病年龄偏低 病程短 进展快血压持续 显著升高预后差 多数病人死于肾衰病变特征增生性小动脉硬化 小A葱皮样改变坏死性细动脉炎 细A管壁纤维素样坏死主要累及肾视网膜病变突出 视网膜水肿 出血 剥离 为诊断的必要条件 增生性小动脉硬化 第四节风湿病 Rheumatism 病例女性 10岁 发热伴关节游走性疼痛2个月 心悸 气短1周 下肢浮肿 肝脾肿大 腹腔
16、积液 可粉红色泡沫状痰 治疗无效死亡 病理检查 二尖瓣菲薄 在心房面闭锁缘上可见单行排列 粟粒大小的疣状灰白色半透明赘生物 腱索增粗 诊断 急性风湿性心内膜炎 概念 是一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的全身结缔组织的变态反应性炎症 部位 主要侵犯全身结缔组织 最常累及心脏 关节 皮下 血管和脑等 病变 胶原纤维变性 坏死 肉芽组织形成 风湿小体 本质 炎症急性 风湿热慢性 风湿性心瓣膜病等 临床表现急性 风湿热 心脏炎 多发性关节炎 发热 毒血症 皮肤环形红斑 皮下结节 舞蹈症 血沉加快 抗链球菌溶血素O抗体滴度 慢性 轻重不等的心瓣膜器质性病变 发病情况年龄 初发5 15岁 高峰6 9岁 极易反复发作 风湿性心瓣膜病地区 南方高于北方季节 冬春季 病因和发病机理 不明病因 与A族乙型溶血性链球菌感染有关证据 4点感染史 2 3wago流行病学95 以上患者血中抗链球菌抗体滴度 药物预防并非乙链感染直接引起 发病机理抗原抗体交叉反应学说链球菌细胞壁的C抗原 结缔组织链球菌细胞壁的M抗原 心肌及血管平滑肌自身免疫学说链球菌感染学说病毒感染学说 基本病变 非特异性炎浆膜 关节 皮肤 环形
