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1、掌握胰岛素的注射量 胰岛素生理分泌量胰岛素成人每日合成量约48个单位,每小时1个单位(为基础分泌,24小时分泌24个单位),三餐每餐约8个单位。研究发现,当成人胰腺全部切除后,每日胰岛素的生理需要量为U左右。因此,从理论上讲,即使胰岛功能完全丧失,每日胰岛素用量也只需U左右。但是,体内外许多因素可影响胰岛素的用量,而且药用胰岛素不同于内生胰岛素,个体对药用胰岛素的敏感性不同,故胰岛素用量宜从小剂量开始,一般先用U/d,每隔天调整一次剂量,直至血糖控制良好。 1u胰岛素可以降低多少血糖浓度对胰岛素敏感的人,1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L。计算方法:正常情况下,1U胰岛素可降低2-3克葡
2、萄糖,葡萄糖的分子量是180,即可降低11.1-16.65mmol葡萄糖。除以血容量5L,即可降低血糖2.22-3.33mmol/L,取其平均值为2.7mmol/L。 胰岛素1单位可消化糖1015克,因劳动需多吃一两(50克)主食时,需追加胰岛素5单位,也就是1单位胰岛素可降低10克主食增高的血糖。 经典的Sliding Scale换算方法:血糖201-250mg/dl 皮下注射RI 3U血糖251-300mg/dl 皮下注射RI 6U血糖301-350mg/dl 皮下注射RI 8U血糖351-400mg/dl 皮下注射RI 10UUCSF Medical Center 在正常情况下,胰岛素促
3、进1克糖原合成约需0.36mmol的钾。 胰岛素初始用量的估算与调整糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时,一律采用短效胰岛素。而且,一定在饮食与运动相对稳定的基础上,依下列方法估算初始用量,而后再依病情监测结果调整。1、按空腹血糖估算:每日胰岛素用量()=空腹血糖(mmol/L)*18-100*10*体重(公斤)*0.610002100为血糖正常值(mg/dl); *18为mmol转为mg/dl的系数;x10换算每升体液中高于正常血糖量;x0.6是全身体液量为60%;1000是将血糖mg换算为克;2是2克血糖使用1胰岛素。 简化公式:每日胰岛素用量()(FBS克数0.1)23体重Kg数 例1 FB
4、S 300mg/dl(0.3克),体重50Kg,计算结果为每日量2030单位。 为避免低血糖,实际用其1/2-1/3量。 粗略公式: 空腹血糖mmol/L1.8日胰岛素量。 空腹血糖mg/dl10日胰岛素量。2、按24小时尿糖估算:病情轻,无糖尿病肾病,肾糖阈正常者,按每2克尿糖给1胰岛素。3、按体重计算:血糖高,病情重,0.5-0.8/kg;病情轻,0.4-0.5/kg;病情重,应激状态,不应超过1.0/kg。4、按4次尿糖估算:无糖尿病肾病,肾糖阈基本正常,按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一个+需4胰岛素。5、综合估算:体内影响胰岛素作用的因素较多,个体差异较大,上述计算未必符合实际,故应
5、综合病情、血糖与尿糖情况,先给一定的安全量,然后依病情变化逐步调整。(二)怎样分配胰岛素用量按上述估算的情况,每日三餐前15-30分钟注射,以早餐前晚餐前午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多,故胰岛素用量宜大一些;而一般短效胰岛素作用高峰时间2-4小时,因此午餐前用量最小;多数病人睡前不再用胰岛素,至次日晨再用,故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次,则晚餐前要减少,而睡前的用量更少,以防夜间低血糖。(三)怎样调整胰岛素剂量在初始估算用量观察2-3天后,根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。1、据4次尿糖定性调整:只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3-4天
6、的4次尿糖定性进行调整:早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖,午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖,晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿(包括当天晨尿)。2、根据血糖调整:糖尿病人,尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人,应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。 空腹血糖7mmol/L后,血糖每增加1mmol/L,追加胰岛素1.4单位;餐后2小时血糖10mmol/L,血糖每增加2mmol/L,追加胰岛素1单位。尿糖1个“”增加胰岛素24单位。从短效胰岛素变为30R时剂量计算:日总剂量不变,将总量的2/3放在早餐前,1/3量放在晚餐前。 胰岛素剂量算法1.强化治疗 ITT初始剂量的确定一日量(FBS克数0.
7、1)23体重Kg数例1 FBS 300mg/dl(0.3克),体重50Kg,计算结果为每日量2030单位。 按24小时尿糖定量计算一日胰岛素用量24小时尿糖克数23按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要4050单位,病人可从每日1824单位用起。国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0; 2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重2.常规治疗每日一次注射:每日需20单位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素(诺和灵30R或50R);或睡前注射NPH。每日二次注射:适合每日需要量2030单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,
8、或预混胰岛素, 如:诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1: 24,病情重,胰岛素需要量大者,需三餐前注射RI或诺和灵R常规治疗不能满意控制者,如无强化治疗的禁忌症, 有条件可ITT3.静脉给药胰岛素治疗酮症时:持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位,血糖下降到250mg/dl时,应输注葡萄糖+RI:糖与RI的比例约为36克 :1 单位 RI,尿酮未转阴,RI剂量同上,尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注23单位RI,夜间每小时静脉滴注12单位如果是糖尿病的病人挂瓶时是以糖:胰岛素 1:3或4对消的-胰岛素剂量如何调节胰岛素剂量如何调节是患者难以掌握的问题,需要反复向患者
9、讲解。(1)FBG(空腹血糖)或餐前血糖在35mmol/L时,胰岛素用量减少23U, 57mmol/L不增不减; 7mmol/L每增高1.4mmol/L增加胰岛素1U。PBG(餐后血糖) 10mmol/L,每增高2mmol/L加胰岛素1U。肾糖阈正常时,餐前尿糖(+),胰岛素增加2U,合并尿酮体阳性时胰岛素增加4U,可根据病情轻重选择不同的计算方法,其剂量为1次量不超过6U,量大应分次加入。若1日血糖高低波动超过10mmol/L时,表示胰岛素过量。(2)发热患者胰岛素在原剂量上增加20%。(3)吸烟的患者注射胰岛素时应戒烟,否则胰岛素用量将增加20%。(4)妇女每次经前及妊娠末期3个月,胰岛素
10、剂量需要增加。(5)猪胰岛素改用人胰岛素时,用量要减少20%。(6)胰岛素吸入量比注射量要增加34倍。(7)若睡前用了中效胰岛素,而清晨血糖8mmol/L,可测一次凌晨3点血糖,若血糖4mmol/L示胰岛素不足,称“黎明现象”;血糖4mmol/L示胰岛素过量,称苏木杰反应。口诀“3点血糖测一遍,苏三黎四能分辨”。(8)胰岛素不能代替饮食控制,特别是肥胖、少动多吃的患者,若不改变生活方式,不但血糖不能控制,还会增加体重。对于按标准体重和劳动量计算的食谱进食,血糖仍高者,调节的原则是:对消瘦者增加胰岛素不减饮食;而肥胖者不增加胰岛素,减少饮食量和加用双胍药。(9)因某种原因临时需要多吃1两主食(50g)时,需要增加胰岛素5U。(10)口服降糖药联合中效胰岛素,可减少胰岛素剂量,减轻口服降糖药副作用,提高疗效。可用胰岛素0.2U/kg,晚餐前或睡前注射1次,白天加口服降糖药。优点是中效胰岛素可抑制清晨肝脏葡萄糖的输出,有效控制空腹高血糖,符合胰岛素生理分泌模式,胰岛素用量少,体重增加少。通过耐心、正确的指导,多数糖尿病患者均能掌握要领,并积极配合,使病情能够得到较好地控制。患者痛苦小,疗效满意。