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1、细菌性痢疾 Bacillary Ysxzyyfbk2014 4 28 一 定义 是由志贺氏菌属引起的肠道传染病 主要表现为腹痛 腹泻 排粘液脓血便以及里急后重等 可伴有全身中毒症状 二 诊断依据 1 流行病学史患者有不洁饮食和 或 与菌痢患者接触史 二 诊断依据 2 临床表现1 起病急骤 畏寒 寒战伴高热 继以腹痛 腹泻和里急后重 每天排便10次 20次 但量不多 呈脓血便 并有中度全身中毒症状 重症患者伴有惊厥 头痛 全身肌肉酸痛 也可引起脱水和电解质紊乱 可有左下腹压痛伴肠鸣音亢进 二 诊断依据 2 临床分型 1 急性普通型 典型 起病急 畏寒 发热 可伴乏力 头痛 纳差等毒血症症状 腹泻
2、 腹痛 里急后重 脓血便或豁液便 左下腹部压痛 2 急性轻型 非典型 症状轻 可仅有腹泻 稀便 3 急性中毒型休克型 周围循环衰竭型 感染性休克表现 如面色苍白 皮肤花斑 四肢厥冷 发给 脉细速 血压下降等 可伴有急性呼吸窘迫综合征 acuterespiratorydistresssyndrome ARDS 常伴有腹痛 腹泻 脑型 呼衰竭型 脑水肿甚至脑庙的表现 如烦躁不安 惊厥 嗜睡或昏迷 瞳孔改变 呼吸衰竭 可伴有ARDS可伴有不同程度的腹痛 腹泻 混合型具有以上两型的临床表现 4 慢性细菌性痢疾急性细菌性痢疾反复发作或迁延不愈病程超过2个月以上 三 实验室检查 1 粪便常规检查 白细胞或
3、脓细胞妻 15HPF 400倍 可见红细胞 吞噬细胞02 病原学检查 粪便培养志贺菌阳性 四 鉴别诊断 1 急性细菌性痢疾应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别 1 阿米巴痢疾 又称肠阿米巴病 起病一般缓慢 少有毒血症症状 里急后重感较轻 大便次数亦较少 腹痛多在右侧 典型者粪便呈果酱样 有腐臭 镜检仅见少许白细胞 红细胞凝集成团 常有夏科一雷登氏结晶体 可找到阿米巴滋养体 乙状结肠镜检查 见粘膜大多正常 有散在溃疡 本病易并发肝脓肿 2 沙门菌肠炎鼠伤寒杆菌 肠炎杆菌等常为其病原 其胃肠型主要临床症状同急性非典型型菌痢相似 但粪便多样化 一般抗菌药物疗效差 粪便培养可分离出沙门菌 或从该病的败血症
4、型患者血中培养出致病菌 3 副溶血性弧菌肠炎此种肠炎由副溶血性弧菌 嗜盐杆菌 引起 为细菌性食物中毒中常见的一种类型 其临床特征 有进食海产品或腌渍食品史 同餐者同时或先后迅速发病 主要症状为阵发性腹部绞痛 恶心 呕吐 多无里急后重 粪便呈粘液血性 血水或洗肉水样 有特殊臭味 取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值 四 鉴别诊断 4 霍乱与副霍乱病前一周来自疫区 或者与本病患者及其污染物有接触史 突然起病 先泻后吐 常无恶心腹痛等症状 粪呈米泔样或黄水样 重症病例可致外周循环衰竭 粪便或沤吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌 5 空肠弯曲菌肠炎该病于发达国家发病率高 甚至超过菌痢 主要临床表现
5、与菌痢类似 尚伴咽痛 肌痛 关节痛 背痛等症状 粪便在徽需氧或厌氧环境中培养可检出该菌 或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上 有诊断价值 6 病毒性肠炎多由轮状病毒 Norwalk病毒年致急性肠道感染 有其自限性 消化道症状轻 粪便镜检无特殊 电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊 双份血清特异性抗体效价4倍以上增长有诊断意义 此外急性菌痢应同肠套叠 耶尔森菌病 产肠毒性大肠杆菌肠炎 类志贺毗邻单胞菌腹泻 亲水单胞菌腹泻等疾患相鉴别 四 鉴别诊断 2 同中毒性菌痢应与下列病症相鉴别 1 高热惊厥此症多见婴幼儿 既往多有高热惊厥且反复发作史 常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素 一经退热处
6、理后惊厥即随之消退 2 中毒性肺炎此种肺炎病前多有受凉史 多伴感染性休克肺炎症状与体征 出现较早 胸部X光片提示肺部感染证据 无典型肠道感染的临床表现 粪便 包括肛试 检查无特殊发现 3 流行性乙型脑炎 简称乙脑 夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别 乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程 其极重型亦需2 3天 较中毒生菌痢为晚 粪便 包括肛试与灌肠 镜检无异常 细菌培养阴性 脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变 乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值 4 脑型疟疾需与脑型毒痢相鉴别 来自疫区 结合发病季节 以间歇性突发性发冷 发热 出汗后退热的临床特征 血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊 5 脱水性休克主
7、要因频繁吐泻史所致低血容量性休克 先有脱水 后发生休克 脱水二旦被纠正休克即随之纠正 6 重度中暑有高温接触史 肛温超高热 皮肤灼热无汗 可伴抽搐 昏迷等神经系统症状 但无定位体征 将患者移至阴凉通风处 病情可迅速缓解 外周血象 粪便与脑脊液检查无异常 四 鉴别诊断 4 脑型疟疾需与脑型毒痢相鉴别 来自疫区 结合发病季节 以间歇性突发性发冷 发热 出汗后退热的临床特征 血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊 5 脱水性休克主要因频繁吐泻史所致低血容量性休克 先有脱水 后发生休克 脱水二旦被纠正休克即随之纠正 6 重度中暑有高温接触史 肛温超高热 皮肤灼热无汗 可伴抽搐 昏迷等神经系统症状 但无定位体征
8、 将患者移至阴凉通风处 病情可迅速缓解 外周血象 粪便与脑脊液检查无异常 四 鉴别诊断 3 慢性菌痢应同下列疾病相鉴别 1 慢性阿米巴痢疾其鉴别要点与急性期大致相同 2 慢性非特异性溃疡性结肠炎此病患者一般状况较差 症状迁延不愈 抗生索治疗无效 粪便培养多次均无致病菌 肠粘膜出血点 质脆 接触易出血 钡灌肠或全消化道钡透检查 肠粘膜皱纹消失 晚期结肠袋消失 结肠变短 管腔狭窄为其特征 3 肠结核多继发于肺结核 痰抗酸染色或24小时痰浓集法可查见结核杆菌 肠道病变多在回盲部 故右下腹压痛或们及肿块 钡剂灌肠X线检查有助于诊断 4 直肠癌 结肠癌多见于中老年人 并发局部感染时酷似菌痢 需依据肛门直
9、肠指诊 肠镜及肠粘膜活检等手段确诊 5 肠道菌群失调由于滥用抗药物或者广谱抗药物使用时间较长 易引起菌群失调 主要为肠道杆菌减少或消失 代之金葡萄 真菌 主要为白色念珠菌 及某些革兰阴性菌或厌氧菌感染 表现炎腹泻不愈 大便性状可因病原不同而异 以乳幼儿 年老体弱者多见 四 鉴别诊断 4 直肠癌 结肠癌多见于中老年人 并发局部感染时酷似菌痢 需依据肛门直肠指诊 肠镜及肠粘膜活检等手段确诊 5 肠道菌群失调由于滥用抗药物或者广谱抗药物使用时间较长 易引起菌群失调 主要为肠道杆菌减少或消失 代之金葡萄 真菌 主要为白色念珠菌 及某些革兰阴性菌或厌氧菌感染 表现炎腹泻不愈 大便性状可因病原不同而异 以
10、乳幼儿 年老体弱者多见 五 治疗 1 急性菌痢的治疗1 一般治疗卧床休息 消化道隔离 给予易消化 高热量 高维生素饮食 对于高热 腹痛 失水者给予退热 止痉 口服含盐米汤或给予口服补液盐 QRS 呕吐者需静脉补液 每日1500ml 3000ml 小儿按150 200ml kg 日 以5 葡萄糖盐水为主 中毒症状严重时可用氢可唬拍酸钠100mg加人液体中静滴 或口服强的松I0 20mg 以减轻中毒症状 2 病原治疗由于耐药菌株增加 最好应用 2种抗菌药物 可酌情选用下列各种药物 喹诺酮类 抗菌谱广 口服吸收好 副作用小 少有耐药产生 此外组织渗透性强 可作为首选药物 首选环丙沙星 也可应用左氧氟
11、沙星 加替沙星等 其他 头抱曲松可应用于任何年龄组 同时对多重耐药株有效 利福平 对痢疾杆菌也有一定杀灭作用 阿奇霉素也可应用于成人治疗 五 治疗 3 中毒性菌痢的治疗抗感染选择敏感抗菌药物 联合用药 朴脉给药 待病属于情好转后改口服 具体抗菌药物同上 1 控制高热与惊厥退热用物理降温 1 温盐水1000ml流动灌肠 或酌加退热剂 躁动不安或反复惊厥者 采用冬眠疗法 氯丙嗪和异丙嗪1 2mg kg 肌注 2 4小时可重复一次 共2 3次 必要时加苯巴比妥钠盐 5mg kg肌注 或水合氯醛 40 60mg kg 次 灌肠 或安定0 3mg kg 次 肌注或缓慢静推 六 循环衰竭的治疗 基本同感染
12、性休克的治疗 主要有 扩充有效血容量 纠正酸中毒 强心治疗 解除血管痉挛 维持酸碱平衡 应用糖皮质激素 3 防治脑水肿与呼吸衰竭东蓑若碱或山莨菪碱的应用 既改善微循环 又有镇静作用 脱水剂 20 甘露醇或25 山梨醇1 0mg kg 次 4 6小时一次 可与50 葡萄糖交替使用 地塞米松 0 5 1 0mg kg 次加人莫菲滴管中静滴 必要时4 6小时重复一次 吸氧 1 2立升 分 慎用呼吸中枢兴奋剂 必要时气管内插管与气管切开 用人工呼吸器 六 循环衰竭的治疗 4 慢性菌痢的治疗寻找诱因 对症处置 避免过度劳累 勿使腹部受凉 勿食生冷饮食 体质虚弱者应及时使用免疫增强剂 当出现肠道菌群失衡时 切忌滥用抗菌药物 立即停止耐药抗菌药物使用 改用酶生或乳酸杆菌 以利肠道厌氧菌生长 加用B族维生素 维生素C 叶酸等 或者口服左旋咪哇 或肌注转移因子等免疫调节剂 以加强疗效 对于肠遒粘膜病变经久有愈者 同时采用保留灌肠疗法 可用1 5000呋喃西林液150ml 或加氢化可地松100mg 或5 10 大蒜溶液150m1加强地松20mg及0 25 普鲁卡因10ml 保留灌肠 每晚一次 10 14日为一疗程
