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1、等级医院护理评审标准 手术室杨丽萍2018年7月 第一章医院功能与任务 一 依据医院的功能任务 确定医院的发展目标和中长期发展规划 二 坚持公立医院公益性 把社会效益放在首位 履行相应的社会责任和义务 三 积极开展 双下沉 两提升 工作 完成公立医院与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务 四 应急管理 A 开展全员应急培训和演练 提高各级 各类人员的应急素质和医院的整体应急能力 B 医院有停电事件的应急对策 五 承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治 六 开展健康教育与科普宣传 普及疾病预防等相关知识 A 针对本地区人群健康状况特点 开展健康教育 慢性病管理与科普宣传 普及
2、疾病预防等相关知识 第二章医院服务 一 门诊服务管理 二 预约诊疗服务 三 入院 出院 转科 转院服务流程管理 1 完善患者入院 出院 转科 转院服务管理工作制度和标准 改进服务流程 方便患者 2 加强出院患者健康教育和随访预约管理 提高患者健康知识水平和出院后医疗 护理及康复措施的知晓度 四 基本医疗保障服务管理 五 患者的合法权益 1 有保护患者隐私的设施和管理措施 六 投诉管理 七 就诊环境管理 1 执行 无烟医疗卫生机构标准 试行 及 关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定 第三章患者安全 一 确立查对制度 识别患者身份A 对就诊患者身份施行唯一标识 医保卡 新型农村合作医疗卡
3、编号 身份证号码 病案号等 管理 1 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定 且在全院范围内统一实施 2 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理 如使用医保卡 新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等 3 重点部门 急诊 新生儿室 ICU 产房 手术室 使用 腕带 条码等技术识别患者 儿 身份 4 主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管 5 持续改进有成效 患者的身份标识制度落实到位 B 在诊疗活动中 严格执行 查对制度 至少同时使用姓名 病案号等两项核对患者身份 确保对正确的患者实施正确的操作 1 有标本采集 给药 输血或血制品 发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度 方法和核对程序
4、核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名 2 至少同时使用两种患者身份识别方式 如姓名 出生年月 病案号 不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法 3 相关人员熟悉上述制度和流程并执行 4 主管部门对查对工作落实情况有检查 分析 反馈 5 持续改进有成效 无患者身份识别错误事件发生 C 完善关键流程 急诊 病房 手术室 ICU 产房 新生儿室之间流程 的患者识别措施 健全转科交接登记制度 1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程 尤其急诊 病房 手术室 ICU 产房 新生儿室之间的转接 2 对需转科交接的产妇 新生儿 儿童 无名氏 手术 重症监护 急诊 意识不清 语言交流障碍及 或 镇静期间
5、的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定 3 科室有转科交接记录或登记 4 主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管 5 持续改进有成效 重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实到位 D 使用 腕带 作为识别患者身份的标示 1 住院患者 急诊留观 急诊抢救室患者均使用 腕带 对传染病隔离 药物过敏等特殊患者有标识 腕带与床头卡 且有明确制度规定 2 主管部门有检查与监管 3 持续改进有成效 腕带 识别患者身份落实到位 二 确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 步骤 A 在实施紧急抢救的情况下 必要时可口头下达临时医嘱 护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认 在执行时双人核查 事后及时补
6、记 1 有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度 2 医师使用的口头医嘱 执行者须复述确认 双人核查后方可执行 3 所使用的口头医嘱应6小时内补充开具 4 主管部门对口头医嘱管理有检查与监管 5 持续改进有成效 紧急抢救情况下使用口头医嘱管理规范 三 确立手术安全核查制度 防止手术患者 手术部位及术式发生错误 A 有手术部位识别标识制度与工作流程 1 有手术部位识别标识相关制度与流程 2 涉及双侧 多重结构 手指 脚趾 病灶部位 多平面部位 脊柱 的手术时 对手术侧或部位有规范统一的标识 3 对标示方法 标记颜色 标记实施者及患者参与 有统一明确的规定 4 患者送达术前准备室或手术室前 已完成手
7、术部位标识 5 主管部门对手术部位标识管理有检查与监管 6 持续改进有成效 手术部位标识规范 B 有手术安全核查的管理制度与流程 1 有手术安全核查的管理制度与流程 2 手术医师 麻醉师 巡回护士按流程在麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前实行 手术安全核查 3 手术安全核查表填写完整 4 主管部门对手术安全核查管理有检查 分析 反馈 5 持续改进有成效 每例手术患者均执行手术安全核查 四 执行手卫生规范 落实医院感染控制的基本要求 A 2医务人员在临床诊疗活动中遵循 医务人员手卫生规范 有关要求 1 根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度 2 各相关部门为医务人员提供手卫生培训 3 医
8、务人员能落实手卫生规范 4 科室对手卫生执行情况有自查 5 主管部门对手卫生规范执行情况有检查 分析 反馈 6 持续改进有成效 手卫生依从性 正确性不断提高 五 高警示药物的管理 提高用药安全 六 临床 危急值 管理 A 根据医院实际情况确定 危急值 项目 建立 危急值 管理制度与工作流程 B 严格执行 危急值 报告制度与流程 七 防范与减少患者跌倒 坠床等意外事件发生 A 对患者进行跌倒 坠床等风险评估 并采取措施防止意外事件的发生 B 有患者跌倒 坠床等意外事件报告制度 处理预案与工作流程 八 防范与减少患者压疮发生 A 有压疮风险评估与报告制度 有压疮诊疗及护理规范 1 有压疮风险评估
9、报告制度与诊疗措施 2 有压疮诊断与压疮创面处理的诊疗及护理规范 3 主动告知患者压疮风险及防范措施 4 对患者进行压疮风险评估并能按风险程度及病情变化作出动态评估 5 主管部门压疮风险管理有检查 分析 反馈 6 持续改进有成效 每例患者均进行压疮评估 B 实施预防压疮的有效措施 1 有预防压疮的设备材料 医护人员能够正确使用 2 医护人员根据压疮预防 创面处理规范 落实各项措施 3 科室对患者压疮风险评估 报告制度与诊疗措施等落实情况有自查 4 主管部门对预防压疮管理有检查 分析 反馈 5 持续改进有成效 预防压疮及创面护理措施落实到位 九 医院安全 不良 事件管理 A 与医院实际情况相结合
10、 从医院管理体系 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进 对重大安全 不良 事件要有根本原因分析 1 定期分析医院安全 不良 事件信息 2 对重大安全 不良 事件进行根本原因分析 3 利用信息资源加强管理 实施具体有效的改进措施 4 主管部门有检查 分析 反馈 5 持续改进有成效 医院管理体系 运行机制与规章制度不断完善 十 患者参与医疗安全 第四章医疗质量安全管理与持续改进 一 质量与安全管理组织 二 医疗质量管理与持续改进 三 医疗技术管理 四 临床路径与单病种质量管理与持续改进 五 住院诊疗管理与持续改进 六 手术治疗管理与持续改进 七 麻醉管理与持续改进 八 急诊管理与持续改进九
11、重症医学科管理与持续改进 十 感染性疾病管理与持续改进 十一 中医管理与持续改进 十二 康复治疗管理与持续改进 十三 疼痛诊疗管理与持续改进 十四 精神类疾病的管理与持续改进 十五 药事和药物使用管理与持续改进 十六 临床检验管理与持续改进 十七 病理管理与持续改进 十八 医学影像管理与持续改进 十九 输血管理与持续改进 二十 医院感染管理与持续改进 第五章护理管理与质量持续改进 一 确立护理管理组织体系 二 护理人力资源管理 三 临床护理质量管理与持续改进 四 护理安全管理 五 特殊护理单元质量管理与监测 第六章医院管理 一 依法执业 二 明确管理职责与决策执行机制 实行管理问责制 四 临床医学教育管理 五 科研管理 六 信息与图书管理 七 财务与价格管理 八 医德医风管理 九 后勤保障管理 十 医学装备管理 十一 院务公开管理 十二 医院评价工作
