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1、新生儿感染性腹泻的诊治李守卫 概述 新生儿感染性腹泻又称新生儿肠炎 是由细菌 病毒 真菌等所致的一种临床常见病 易致水 电解质紊乱 对小儿的健康危害甚大本病可散发 也可在产科婴儿室或医院新生儿病房中暴发流行 由于免疫功能不完善及环境因素影响 新生儿易发生感染 病原主要可由孕母产道或经被污染的乳品 水 乳头 食具等直接进入消化道 或由成人带菌者传染 也可经血行 淋巴或邻近组织直接蔓延进入肠道 病毒可通过呼吸道感染 病因 细菌 病毒 真菌 寄生虫均可引起新生儿腹泻 最常报道的细菌是大肠埃希菌和沙门菌 最常见的病毒为轮状病毒 1 1细菌性腹泻大肠埃希菌是引起新生儿腹泻和流行性腹泻最常见的细菌 主要有
2、致病性大肠埃希菌 EPEC 产毒性大肠埃希菌 ETEC 侵袭性大肠埃希菌 EIEC 肠出血性大肠埃希菌 EHEC 和肠集聚黏附性大肠埃希菌 EAEC EPEC是新生儿细菌性腹泻最常见病原 且流行性强 沙门菌种类很多 其中鼠伤寒沙门菌可引起新生儿腹泻 也是导致暴发流行的重要病原 临床报道很多 该菌毒性低 生命力强 分布广泛 可使人和某些动物致病 特别对抵抗力低下的新生儿威胁较大 该菌可侵入血行 引起败血症和化脓性脑膜炎 新生儿感染沙门菌后带菌率比儿童或成人要高 因此在腹泻控制后要多次作粪培养 至少连续3次阴性后方可出院 此外 空肠弯曲菌 耶尔森菌 产气单胞菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 志贺菌
3、 变形杆菌 产气杆菌 嗜盐菌等也可引起新生儿腹泻 Hasan等对孟加拉某地区从出生到2岁儿童的连续粪便标本监测发现 分离出的最常见病原菌是ETEC EAEC 志贺菌属 空肠弯曲菌 梨形鞭毛虫和轮状病毒 与致病关系密切的是ETEC 脆弱拟杆菌 志贺菌属和轮状病毒 1 2病毒性腹泻轮状病毒仍是引起新生儿病毒性肠炎最常见的病原 传染性较强 主要经粪口途径传播 也有报道称可经呼吸道 胎盘传播 2004年 轮状病毒感染在全球导致52 7万婴幼儿死亡 而且主要发生在发展中国家 尽管轮状病毒毒株在各地有很大差异 但人类的轮状病毒疾病主要是由5种血清型引起 毒株血清型通常与严重程度无关 健康成人可作为带毒者
4、已感染的新生儿也是重要感染源 轮状病毒在一般环境中较稳定 不易自然灭活 感染后24 72h有大量病毒从粪便中排出 但粪便中找到轮状病毒 不可即认为是腹泻的病原 因正常粪便中也可找到该病毒 在流行中 如大部分患儿粪便中轮状病毒的核苷酸或基因构形相同 方可认为是该病毒流行的病因 近来美国的Anderson报道称 导致围产期至5岁小儿病毒性腹泻的第二病原是诺瓦克病毒 此外 柯萨奇B病毒 埃可病毒 肠道腺病毒和星状病毒等也可引起新生儿腹泻 Bagci等的一组10年回顾性研究发现 新生儿和早产儿的轮状病毒 诺瓦克病毒和星状病毒感染可能与严重疾病有关 如导致血性腹泻的出血性肠炎和新生儿坏死性小肠结肠炎 N
5、EC 1 3其他长时间使用抗生素可引发真菌感染 导致霉菌性肠炎 以白色念珠菌较多见 滴虫 梨形鞭毛虫 隐形孢子虫等也可引起新生儿流行性腹泻 发病机制 按病原体是否引起肠壁发生炎症性反应分为两大类 2 1非炎症型也称肠腔型 侵犯部位主要在小肠 由于肠毒素的作用或肠壁吸收面积减少 临床以水样泻为主要表现 代表性病原为ETEC 轮状病毒及产气单胞菌 2 2炎症型也称黏膜型 侵犯部位主要在结肠 侵袭肠黏膜上皮细胞 并在细胞内繁殖 引起炎症 甚至溃疡 表现为痢疾样腹泻 代表性病原菌有志贺菌 鼠伤寒沙门菌 ETEC 多通过侵袭性或产生肠毒素等机制引发肠壁炎症反应或导致肠道分泌增多 临床表现 主要有发热 腹
6、泻 食欲不振 呕吐 哭闹不安 常在短时间内发生脱水 酸中毒 临床表现为眼窝凹陷 精神萎靡 反应差 尿少等 重度脱水时可出现面色发灰 皮肤花纹 四肢发凉 少尿或无尿等休克症状 部分患儿还可并发NEC 新生儿酸中毒时常表现为呼吸增快而较少有呼吸深长 静脉补液和纠正酸中毒后容易出现低钾血症和低钙血症 临床表现为腹胀 软弱无力 心率减慢或节律不整 甚至抽搐 不同病原菌的发病机制不同 临床表现及轻重程度也不尽相同 新生儿感染性腹泻常与其他感染并存 或迁延不愈导致营养障碍及其他各种感染 常见的有尿布皮炎 鹅口疮 泌尿道感染 中耳炎 肺炎 败血症 NEC 营养不良 多种维生素缺乏 包括维生素K 贫血等 因此
7、 临床医生应认真查体 及时进行相关辅助检查 注意原发病及合并症的治疗 3 1大肠埃希菌肠炎EPEC肠炎大便为水样 蛋花汤样 有腥臭味 ETEC肠炎大便为稀水样 EIEC肠炎大便呈黏液脓血样 有腥臭味 大便量不多 鼠伤寒沙门菌肠炎潜伏期约2 4d 发病多在生后2周内 体温37 5 38 5 大多持续1 2周 可有精神萎靡 拒乳 呕吐 腹胀 便次多 大便可呈水样或黄绿色黏液便 以后转为蛋花汤样 血水样 墨绿色黏液便或脓血便 有明显的腥臭味重症患儿腹泻每天数十次 迅速出现脱水 电解质紊乱和全身衰竭 腹泻停止后约10 的患儿粪便带菌 持续时间长 甚至可达6 9个月 3 3金黄色葡萄球菌肠炎多见于二重感
8、染 也可引起流行 大便多由黄绿色便转为暗绿色的水样便 有腥臭味 严重者便中可排出灰白色片状或条状伪膜 全身中毒症状和水电解质紊乱现象较明显 重者甚至可死亡 3 4轮状病毒性肠炎北方地区多集中在10 12月发病 典型病例的潜伏期为1 3d 突然发病 发热 呕吐 后出现大量水样腹泻 无脓血 腥臭味不明显 胃肠症状通常会在3 7d后消失 但也可持续2周 一般会完全痊愈 3 5真菌性肠炎大便呈黄绿色稀水样或豆腐渣样 呈泡沫状或带黏液 有发酵气味 严重者可形成黏膜溃疡 排血样便 3 6隐形孢子虫肠炎是由隐形孢子虫引起的以腹泻为主要临床特点的人兽共患原虫病 以温暖季节及2岁以下小儿多见 主要经粪口途径传播
9、 潜伏期4 12d 临床表现乏力 恶心 呕吐 腹痛 发热 咳嗽 腹泻从感染后第1 3天开始 每日1 10次 呈糊状或带黏液的水样便 无脓血 可有臭味 新生儿不多见 实验室检查 4 1一般检查粪常规 血常规 C 反应蛋白等 对新鲜水样便应立即进行还原物质和粪便pH检查 pH 6和有还原物质存在 有助于诊断肠道黏膜损伤引起的糖吸收不良 或较少见的原发性乳糖酶缺乏症 然而 母乳喂养和抗生素的应用 也会导致粪便pH降低和还原物质的阳性 4 2病原检测及时做粪培养 细菌性感染早期粪培养阳性率较高 病毒性腹泻可在病程5d内做粪便病毒分离 或进行双份血清抗体检测 直接检测粪便标本中轮状病毒抗原的酶免疫试验
10、EIAs 是最敏感的方法 粪便还可进行隐形孢子虫卵囊检查等 血气分析 血生化和心电图检查了解电解质 血尿素氮 肌酐水平和酸中毒程度 判断脱水性质 指导治疗 必要时需复查 4 4其他包括免疫分析如酶联免疫吸附试验 乳胶凝集试验 可发现轮状病毒 其他病毒抗原和肠毒素 大肠埃希杆菌的血清分型有助于鉴定不同类型的大肠埃希杆菌 细胞培养中的细胞毒性可鉴别梭状芽胞杆菌 哺乳小鼠分析 基因探针杂交分析 电镜及其他技术有助于鉴定各种肠道病原体和肠道毒素 但未广泛使用 诊断与鉴别诊断 根据临床表现和辅助检查 新生儿感染性腹泻的诊断并不困难 关键是如何判断病原 然后针对其进行治疗 当缺乏实验室证据时 更需要详细询
11、问病史 了解不同病原腹泻的临床特点 结合流行病学情况进行综合判断 在鉴别诊断方面值得一提是难辨梭状芽胞杆菌结肠炎 又称抗生素相关性肠炎 是因使用抗生素导致肠道菌群失调 致使该菌在肠道内大量繁殖而引起的肠炎 本菌是肠道正常菌群之一 可从40 的新生儿粪便中检出 成人分离率仅为3 该菌为革兰阳性厌氧菌 至少可产生4种毒素 所有抗生素几乎都可诱发本病 约1 3的患者发生于抗生素治疗4 10d内 也可在用药1 2d发病 除抗生素因素外 患者亦可从外环境获得难辨梭状芽胞菌 通过环境污染和交叉感染而在院内暴发流行 临床表现为腹泻稀便 每日3 20次不等 便中有假膜和血液 采用难辨梭状芽杆菌培养 CCFA培
12、养 则有85 的患者粪便中可分离到CCFA 有假膜排出的典型病例 停用抗生素或口服万古霉素治疗后病情即好转 有助于本病的诊断 治疗 6 1控制感染根据病原及药敏结果 慎重选用抗生素 轻度细菌感染可选用第三代头孢菌素 重者可选用阿莫西林 克拉维甲酸 安美汀 或第三代头孢菌素 如头孢他啶 复达欣 头孢哌酮 先锋必 头孢氨塞肟 凯福隆 头孢三嗪 菌必治 该药应注意避免与钙剂同日应用 静脉滴注 院内感染患儿一般均需静脉给药 病毒性腹泻不必使用抗生素 真菌性肠炎应停用抗生素 用制霉菌素或氟康唑口服 比较难于处理的是在细菌感染的基础上并发真菌性肠炎 此时往往需同时应用抗生素和抗真菌药物 6 2纠正脱水和电
13、解质紊乱新生儿脱水程度较难估计 尤其对早产儿 因缺乏皮下脂肪 用皮肤弹性估计脱水不准确 因此最好进行连续的体重监测和出入量监测 在判断脱水程度 脱水性质 计算补液量和补液原则等方面新生儿与小婴儿基本相同 脱水 脱水性质 1 等渗性脱水 IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿 大量呕吐后水 Na 等比例丢失 血Na 130 150mmol L 特点 循环血容量 间质液减少 细胞内液无变化 2 低渗性脱水 HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 细胞外液的减少程度较其他两种脱水更明显 脱水症状严重 容易发生休克
14、 脱水性质 细胞外液减少 渗透压下降水向细胞内转移 脑细胞内水肿 头痛 嗜睡 抽搐 昏迷 细胞外液明显减少血容量明显减少休克 四肢凉 脉弱 尿少或无尿 3 高渗性脱水 HypertonicDehydration常由高热 出汗或大量输入高渗性液体 医源性 引起 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 脱水性质 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤粘膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 神经细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 第一天补液 补液总量 累积损失量
15、 继续损失量 生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量 ml 轻度脱水30 5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180累积损失量 是由于腹泻呕吐丢失量 据此判断脱水程度 累积损失量 等渗性脱水1 2张常用2 3 1液或1 1液低渗性脱水2 3张常用4 3 2液高渗性脱水1 3 1 5张常用生理维持液或2 6 1继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量 1 2 1 3张液体 常用1 2液或2 3 1液 生理需要量 排尿排便含水 出汗 皮肤不感蒸泄 肺呼吸丢失 1 3 1 5张液体 常用生理维持液 液
16、体种类选择 补液速度 扩容阶段 对重度脱水有循环障碍者 目的 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体 用2 1等张含钠液或1 4 碳酸氢钠20ml kg 总量不超过300ml 速度 30 60分钟内静脉注入 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始 目的是在8 12小时内纠正脱水 补充量 取决于脱水程度 累积损失量约为总量的1 2 液体选择 取决于脱水性质 速度 6 12小时内完成 高渗10 12 等渗8 10 低渗6 8 纠正酸中毒 见尿补钾 及时补钙 补充累积损失量 补充继续损失量 量难以估计 原则上 丢多少补多少 一般按每天10 30ml kg计算 用1 3 1 2张含钠液均匀地于脱水基本纠正后的12 16小时内静脉滴入 滴速可减慢 亦可随时改为口服补液 注意钾的补充 补充生理需要量 包括热量 液量和电解质3个方面的需要量 用葡萄糖液供应热量 尽量满足基础代谢所需的热量 婴幼儿每日50 60kca kg 液量每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗 尿 大便等损失的水量 一般按每日70 90ml kg给予 电解质需量钾 钠 氯各需1 2mmol kg 液体疗法 一个计划 一个
