《精编》不典型心梗的心电图诊断培训讲义

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1、不典型心梗的心电图诊断 河南科技大学第一附属医院心内科杨旭明 与不典型心梗有关的心电图新概念 一 心肌梗死新分类及不典型心梗的含义二 病理性 波新标准及形成条件三 等位性 波的概念及心电图表现四 位置性 波的概念及心电图表现五 巨型R波 心电图综合征 心肌梗死的范围 病理变化 缺血性梗死 根据梗死范围可分为 心内膜下梗死 薄层梗死 厚层梗死全层梗死或透壁性梗死小面积 10 中面积10 面积 30 大面积 30 心梗心肌主要病变血管 左冠状动脉主干左前降支左回旋支右冠状动脉 一 心肌梗死的新分类 1 传统的分类方法 Q波型心肌梗死 Q波 0 04s 1 4R波 典型心梗 病理解剖发现 Q波型心肌

2、梗死既可是透壁性 亦可是非透壁性 非Q波型心肌梗死 过去称为 非透壁性心梗 或 心内膜下心梗 指部分患者发生急性心肌梗死后 心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置 ST T改变可呈规律性演变 但不出现异常Q波 需要根据临床表现及其它检查指标明确诊断 近年研究发现 非Q波型心肌梗死既可是非透壁性 亦可是透壁性 多见于多支冠脉病变 心肌梗死的新分类 2 近年的分类方法 ST段抬高心肌梗死 大部分有Q波形成 小部分无Q波形成 病变血管内红色血栓形成 成份为纤维蛋白 从心电图角度上看 临床容易确诊 治疗及时 应当给予积极的介入及融栓治疗 非ST段抬高心肌梗死 大部分无Q波形成 小部分有Q波形成 病

3、变血管内白色血栓形成 成份为血小板 心电图表现不典型 临床较常漏诊误诊 治疗延误 一般不提倡融栓 而提倡抗血小板治疗 少数高危患者全面评估后也可进行介入治疗 急性冠脉综合征概述 发病机制 急性冠脉综合征概述 病理性Q波传统标准 时限 0 04s振幅 同导联的1 4R波病理性Q波新标准 时限 0 03s振幅 0 1mV需要在相邻的两个导联出现 病理性Q波的标准不适合用在 和aVR导联 因为正常时这两个导联可出现 病理性Q波 二 病理性Q波新标准 心室除极的全过程 心室除极的时间一般为 0 08 0 10秒 心室除极的过程 正常心室除极的第0 01秒是从室间隔开始 其激动方向从左后上向右前下进行

4、通过左 右束支激动左 右心室 最后激动左室后基底部与右室肺动脉圆锥部 某部位心肌坏死 其产生的除极向量消失 导致心室除极综合向量背离该部位 形成梗死向量 在心电图上产生Q波 心肌梗死的直径 2 5cm 临床约10 的病例为小面积心梗 形成不了病理性Q波 梗死心肌的厚度 左室壁的50 或厚度 0 5 0 7cm 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内 约10 的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围 不能形成病理性Q波 这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波 病理性 波形成条件 心肌梗死不出现Q波的机理 形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件 不符合条件的心肌梗死则不产生病

5、理性Q波 常见的机理如下 梗死的面积过小 直径 25mm一般不出现病理性Q波 但可出现等位性Q波 梗死的深度 左室厚度50 或 5mm一般也不出现病理性Q波 但可引起QRS波型的改变 如 R波振幅降低 出现顿挫 切迹等 某些部位的心肌梗死左室高侧壁 左室后壁和后基底部都在QRS起始0 04 0 05s之后除极 故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波 可以有小q波 其他因素多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死 产生梗死的向量可互相抵消 而不形成病理性Q波 但可引起QRS电压降低和时间增宽 多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波 也可能引起QRS电压降低 不典型心梗的含义 1 症状体征不典

6、型2 心电图表现不明显 时间过早如心梗出现的极早期 心电图还未出现典型的QRS ST T的所有改变 部位特殊如梗死出现在心电图记录盲区 如左心室后基底部 类型不同如ST段不升反降 非Q波心梗 多部位梗死异常图形可相互抵消 被其它异常心电图掩盖如伴左束支传导阻滞 3 实验室指标不明确 三 等位性 波的概念 由于梗死的部位 面积 厚度等因素或因描记时间过早 心肌梗死可不出现典型的心电图改变 给诊断造成很大困难 近年来国内外学者提出一些诊断新指标 可统称为等位性Q波 相当于Q波 掌握这些新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值 等位性 波的分类 1 小Q波 q波 2 进展性Q波3 病理性Q波区4 Q

7、RS波群起始部的切迹 顿挫5 心电图一过性伪正常化6 R波振幅变化7 线型r波 1 小Q波 q波 当梗死区位于左室除极化40ms处 QRS波群起始4Oms处 因梗死面积过小 故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准 但与病理性Q波有等同的诊断价值 常见的表现有以下几种 Q波深度不及后继R波的1 4 但宽度 0 03s 且Q波内出现粗钝与切迹 Vl V2导联rS型波之前出现小q波 提示室间隔梗死的存在 但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等 小Q波 q波 V3 V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准 但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波 如 QV3 QV4 QV4 QV5 QV5 QV6 称小灶性

8、心梗 深度有 面积小 导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准 aVF导联的Q波宽度 0 02s II导联能看到小q波 陈旧性下壁心肌梗死 II aVF导联的Q波很少都能达到病理性Q波的诊断标准 aVR导联若出现起始的r波 反映QRS起始向量向上 背离下壁 呈rS型 对下壁心肌梗死也很有诊断价值 需结合临床 小Q波 q波 2 进展性Q波 观察过程中 Q波出现动态变化 如Q波加深和加宽 原无Q波的导联出现小q波等 称为进展性Q波 注意对比以前心电图 并需进行鉴别诊断 短暂性Q波又称心肌震荡综合征 冠心病心绞痛患者发作时多个导联出现异常Q波 发作之后Q波可以消失 R波可以恢复 并未发生急性心梗 持续时间

9、多为数分钟至数天 一般不超过7天 Q波深度 1 4R V1V3导联多见 无病理性Q波演变规律 实验室指标多无明显改变 04 3 249 00胸闷后1小时 04 3 2414 00胸闷后6小时 04 3 27PTCA术前 04 3 29PTCA术后2天 男47岁冠造 左回旋支次全闭塞 进展性Q波 3 病理性Q波区 如果某导联 V1 V2 的Q波达到病理性Q波的诊断标准 可在该导联的上下左右 上一肋间 下一肋间 左右轻度偏移 描记 如均能描记出Q波 则反映存在病理性Q波区 为诊断心肌梗死有力佐证 许多非梗死性Q波不存在Q波区 如左前分支阻滞 肺气肿患者 4 QRS波群起始部的切迹 顿挫 Selve

10、ster等提出 在QRS波群起始40ms内 V4 V6导联上R波出现 0 05mV负向波 和小面积心梗有关 Chapman征 IaVL和V1导联R波切迹 QRS波群起始部的切迹 顿挫 0 05mV负向波 5 心电图一过性伪正常化 新近报道 急性后侧壁心肌梗死发病12 24小时可能出现心电图一过性伪正常化 临床遇到胸痛发作12 24小时的患者心电图正常时 应想到可能是一过性伪正常化 继续观察可出现有诊断意义的心电图变化 注意 需与多支冠脉病变 多部位心梗的心电图伪正常化进行鉴别 AMI伪改善 指AMI期心电图暂时改善的一种现象 大约在AMI10天内偶可出现意外的心电图改善 坏死的Q波消失 ST段

11、有所恢复 倒置T变浅 平坦或直立 以后又出现QRS T演变过程 认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治疗措施有关 还可能与AMI后冠脉血栓自溶 冠脉再通使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关 本现象出现 可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应 6 R波振幅变化 此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死 常见的情况有 R波振幅进行性降低在观察过程中R波振幅进行性降低 对心肌梗死有一定诊断价值 如同时伴有ST T变化 诊断价值更大 注意胸前导联电极安放的位置必须固定 胸前导联R波递增不良正常情况下 Vl V4 V5 导联R波应该逐导递增 若出现递增不良 如RVl RV2 RV3 RV

12、4或RV4 RV5 提示心肌梗死的存在 若同时伴有ST T改变 则可确诊 R波振幅变化 V1 V2导联R波振幅增大正后壁心肌梗死时 胸前导联可出现心肌梗死的镜面像 由于后壁产生的向量消失 向前的向量增大 V1或V2导联R波振幅大 胸前相邻两个联R波振幅相差 50 如 RV3 1 2RV4 前间壁心肌梗塞 R波丢失 V4与V5导联R波振幅相差 50 7 线性r波 指胸前导联r波振幅较小 一般 0 15mV 且呈升支及降支合为一条线型 故称线型r波 若连续两个导联则意义明显 研究表明 V1 V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同的意义 如 V1呈QS型 V2呈线性r波的rS型 则意义明显 胚胎r

13、波 心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上的r波 时限多 10ms 电压很小 常不超过基线 提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织 以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度 胚胎r波 四 位置性 波的概念 由于心脏位置不同及变化 正常人在某些导联也可出现超过正常标准的Q波 如 aVL aVF V1 V2等导联出现QS型或QR型 Q波时限 30ms 振幅 l 4R 称为心脏位置性Q波 positionalQwave 位置性Q波一般可表现为三种形式 临床意义 位置性Q波不属于病理性Q波 其不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起 无病理性临床意义 位置性 波的心电图表现 1 aVF导联位置性Q波

14、 仅 或aVF导联出现Q波 导联与心电轴大致垂直 心脏位置稍有变化 如呼吸动作引起隔肌升降 平卧或直立对心脏位置的影响等 则可形成Q波 仅有 导联出现Q波大多数是正常的 如果仅有aVF导联出现Q波 同时电轴左偏 QRS波群的主波向下 也属正常 aVF导联出现Q波当 aVF导联都存在Q波时 aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值 若aVR导联出现rS型 则多为病理性 若aVR导联出现QR型 则提示其为位置性Q波 若aVR导联出现QS型 则无鉴别诊断的价值 位置性 波的心电图表现 当 aVF导联同时出现Q波首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性 其次看其是否达到小q波的诊断标准 特别注意 导联的

15、Q波是否达到病理性Q波的诊断标准 aVF导联的Q波宽度是否等于0 02s II导联能否看到小q波 其它左胸导联是否也同时出现Q波 鉴别时还可作屏气试验 在深吸气后屏住不呼出 如 导联的Q波消失或明显缩小 则是正常 位置性 波的心电图表现 2 V1 V2导联位置性Q波 在右胸前大部分位置能记录到Q波 其边缘接近于V1导联的部位 因此该电极位置稍有变动 即可在V1导联记录到Q波或QS波 心脏横位或心后壁心包积液时 V1 V2导联可录到QS波 在深吸气末 可描记出正常的rS波 高度肺气肿时由于膈肌下降 此时V1 V2甚至V3导联都可记录到QS波 在这种情况下 将各胸导联向下移动一个肋间 便可描记出正

16、常的rS波 右侧气胸或胸腔积液时 由于心脏向左移位 V1 V2甚至V3导联都可记录到QS波 位置性 波的心电图表现 3 I aVL V5 V6导联位置性Q波当QRS波群初始向量与额面电轴接近 90 时 QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直 投影在aVL的负侧 使QRS波群呈QS型 偶呈Qr型 其属于一种正常变异 此种情况总伴有P波和T波的倒置 I导联和V5 V6导联无Q波 不伴有ST段的改变 五 巨型R波心电图综合征 的概念 1960年 Prinzmental在变异型心绞痛患者中发现并命名了 巨型R波心电图综合征 此后 将 巨型R波心电图综合征 和巨大高耸 双支对称的T波作为心肌梗死超急性期心电图的特征性改变 1993年 Madias首先提出 巨R形ST段抬高 的概念 其常见于心肌梗死超急性期 尤其是前壁心肌梗死 偶见于下壁 此外 还可见于心肌急性严重缺血时 如不稳定型 变异型心绞痛 运动负荷试验 心房起搏及PTCA术中 巨型R波心电图综合征 的心电图表现 1 三角形改变QRS波与ST T融合在一起 ST段呈尖峰状抬高或下斜 J点消失 R波下降支与ST T融合浑然成一斜线下降 致