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1、妇产科病区8月份业务学习时间： 地点：主持人： 主讲人：参加人员：阅读人员：学习内容：妊娠合并急性心衰是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一。急性心衰病情发展快且凶险，以突发极度呼吸困难，口唇紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰为主要表现的急性左心衰多见，急性右心衰表现为低血压状态和心源性休克。妊娠合并急性心衰的抢救与护理 妊娠期急性心衰的治疗原则和未孕者基本相同，在兼顾胎儿宫内安危的基础上减轻心脏负担，积极治疗诱发心衰的因素，如感染，心律不齐，高血压等; 提高心脏的代偿能力，增强心肌收缩功能; 减少体液，避免过多的水钠潴留，控制细胞外液之扩张; 适时终止妊娠。 1一般抢救措施 ( 1) 体位: 孕产妇
2、一旦出现急性肺水肿症状如咳嗽、咳血痰、端坐呼吸，肺底闻及湿啰音时，应取半卧位或者端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。( 2) 吸氧: 充足的氧气运送到组织对防止组织缺氧及多器官衰竭时很重要的，应尽早采用，使孕产妇的血氧饱和度( SPO2) 维持在95%。可采用不同的吸氧方式: 如仅为低氧血症，动脉血气分析未见 CO2潴留，可采用高流量给氧 6 8L/min 的鼻导管吸氧。面罩吸氧适用于伴有呼吸性碱中毒的孕产妇。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。( 3) 四肢交换加压: 四肢轮流绑扎止血带，同一时间绑扎三肢，每隔 15 20min 轮流放松一肢。此法可降低前负荷，减轻
3、肺水肿和肺淤血。2生命体征监测 孕产妇发生急性心衰，应立即予以心电监护，有条件者应加强动态的心电监护，包括血压，脉搏，呼吸，心电图，血氧饱和度等。至少开放两根静脉通道，对于肺水肿或心源性休克的孕产妇采用有创血流动力学监测，包括颈内静脉插管监测中心静脉压的变化;床边漂浮导管监测肺动脉压力( pulmonary arterial pressure，PAP) ，肺动脉楔压( pulmonary arterial wedge pressure，PCWP) 外周动脉插管监测动脉血压，抽取动脉血气标本9。同时给予宫内胎儿胎心胎动监护以反映胎儿在宫内情况.3急性心衰的药物治疗 ( 1) 强心剂: 主要应用洋
4、地黄制剂，此类药物能增加心肌收缩力和心搏出量，排除心室内残余血液，降低心室舒张末期压力，还可降低心率，使心肌的舒张期延长，心室的无效搏动也随之减少。急性心衰发病急骤，常选用快速作用型，首选西地兰 0. 2 0. 4mg 缓慢静脉注射，必要时，2 4h 后可再用 0. 2mg，24h 总量可用至1. 2 1. 6mg8。洋地黄制剂可通过胎盘，对胎儿无明显致畸作用，若孕妇用药过量可使胎儿中毒，故应密切监测胎儿在宫内的情况。洋地黄还可增加子宫收缩力，故临产后应注意观察产程。洋地黄在乳汁中含量低，若用药期间哺乳不至于造成新生儿洋地黄中毒。当急性心衰伴有低血压，器官灌注不足及肺水肿不能缓解时、出现低钾血
5、症，或需较长时间应用正性肌力药物，可选用米力农、多巴胺及多巴酚丁胺静脉点滴6。( 2) 利尿剂: 适用于急性心衰伴肺循环和( 或) 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。可排除体内潴留的液体，降低心室舒张末期容量，有助于改善心肌功能。妊娠合并急性心衰利尿剂首选呋塞米( 速尿) ，先静脉注射 20 40mg，可重复使用，总剂量在起初 6h 不超过80mg，起初 24h 不超过 200mg8。呋塞米对胎儿无明显致畸作用，应用时注意电解质平衡及血压的稳定。对于使用呋塞米效果不明显及容量负荷过重的心衰孕产妇，可加用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪( 双氢克尿塞) ，25 50mg，每日 2次。该药对胎儿无致畸作
6、用，但有报道孕晚期长期使用，新生儿出生后可有血小板减少表现。醛固酮拮抗剂例如螺内酯因其可能对胎儿有致畸作用，在 2010 年加拿大心衰指南中不推荐使用于孕产妇。( 3) 扩血管剂: 扩血管药物可用于急性心衰的早期，可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mm Hg 的急性心衰患者通常可以安全使用; 收缩压在90 110mm Hg 之间的患者应谨慎使用; 而收缩压 90mmHg 的患者则禁忌使用。当孕妇发生充血性心力衰竭及高血压时适宜应用扩血管药物，使用时应防止血压降得过低而影响胎盘灌注量。临床上
7、常用的扩血管药物为硝酸酯类: 硝酸甘油主要降低心脏前负荷，减轻肺水肿，起始剂量5 10g / min，每 5 10min 递增 5 10 g / min，最大剂量100 200g / min。或者舌下含服 0. 3 0. 6mg / 次。使用过程中注意经常测量血压，防止血压过低。( 4) 抗生素: 原有风心病孕产妇，为预防感染性心内膜炎，或者存在感染而诱发心衰时，应使用较大剂量抗生素，可选用广谱类抗生素，青霉素，头孢类对胎儿基本无影响，为孕妇首选。预防用药从临产开始用至产后 1 周。( 5) 其他: 妊娠期高血压引发的急性心衰应配合给予硫酸镁静滴，急性右心衰竭伴有心源性休克的孕产妇，在检测中心
8、静脉压的基础上，可给予血浆，低分子右旋糖酐扩容治疗。呼吸困难明显者，可给予氨茶碱解除支气管痉挛，降低肺动脉和左房压力。 4产科处理 ( 1) 分娩方式的选择: 妊娠合并急性心衰经积极治疗，孕龄不足 35 周者，心功能好转者可严密监测下继续妊娠，并及时促胎肺成熟。孕龄大于 35 周者，控制心衰症状后 24 48h 内应终止妊娠，根据具体病情选择分娩方式，目前多数学者认为剖宫产术是妊娠合并心衰的最佳分娩方式，剖宫产一方面可迅速取出胎儿使之脱离不良环境，另一方面可迅速减轻严重病情对母体的威胁，有利于母体恢复健康。手术前要请麻醉科医生会诊，术前或术中颈静脉插管便于中心静脉压的监测; 硬膜外麻醉是各种麻
9、醉中血液动力学改变最小的，且有扩张肢体血管，减少回心血流量的作用，可缓冲胎儿娩出后子宫收缩，大量血液回心对心脏的负荷，为首选麻醉方法，但如果已合并发生呼吸衰竭，建议全身麻醉。术前须完善必要的辅助检查，如血气分析、血电解质、凝血酶原和纤维蛋白原等; 选择有经验的医生主刀，尽量减少手术中的出血、创伤和并发症; 术后迁入ICU，心 电 监 护，记 录 每 日 出 入 量，控 制 补 液 速 度( 80mL/h) 和每日补液量( 心衰者 1000mL) ; 预防性使用抗生素 10d 左右。若发生急性心衰时，孕产妇已临产且处于产程活跃期，在控制心衰的同时处理产程，心电监护，一旦宫口开全，可借助产钳等立即
10、结束分娩，避免产妇用力; 胎儿娩出后腹部放压沙袋防止腹压骤降; 同样要注意控制补液量和速度，预防感染。如为严重心衰，经内科各种措施均未能奏效，若继续发展将危及母儿生命时，无论孕周大小，应边控制心衰边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救母亲生命。( 2) 宫缩剂的选择: 目前临床上常用的宫缩剂有缩宫素、前列腺素及麦角新碱。麦角新碱可增加周围血管的阻力，故不用于合并心衰的孕产妇中。妊娠合并心衰患者胎儿娩出后，应双手按摩子宫促进子宫收缩，必要时选用缩宫素和前列腺素制剂。一般来说，低浓度的缩宫素( 0. 5% 1. 0%) 不引起循环变化。前列腺素可直接注射于宫壁，防止产后出血，作用持久，效果可靠。
