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1、出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：内一科质控及临床路径管理小组：组 长：盛 利成 员：林云滨 张美胡 陈辉香质控员：林云滨PDCA 循 环 进 行PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。（见图）P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。 第一阶段是计划Plan，是计划阶段。要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质量计划等。1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。包括方针、目标、活动计划、管理项目
2、等。 第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。实施上一阶段所规定的内容。根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。 第三阶段是检查check，是检查阶段。主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。 第四阶段是处理Action。是处理阶段。主要是根据检查结果，采取相应的措施。巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成
3、标准。以后就按照这个标准去做。失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。 P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的内容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。 整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。PDC循环作为质量管理的一种科学方法，适用于企事业单位各个环节、各方面的质量工作。 内科医疗质量管理小组成员及职责分工内1科医疗
4、质量管理小组成员：组 长盛 利副主任医师科主任质控员林云滨副主任医师成 员张美胡主 管 护 师科护士长陈辉香主 管 护 师副护士长内1科医疗质量管理小组职责：内1科医疗质量管理小组负责内科医疗质量管理，制定内科医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对内科的医疗质量进行检查和考核。科主任是内科质量管理的第一责任人。具体职责分工：盛 利主任：对内科的医疗质量负总责，兼病历质控，统计,决定奖惩。林云宾副主任医师：负责对内科的医疗质量进行检查和考核。张美胡、陈辉香主管护师：负责对护理质量进行检查和考核。 企石医院内一科出院病历归档流程图患者出院医生提出患者提出经管医生开具
5、出院医嘱,出院小结,出院诊断证明电脑班护士处理医嘱、诊疗收费复核 4天质控护士(护士长)复核后开具出院结算通知单 医生完善病历(医疗部分)并排页,护士打印医嘱单并交相关人员签字医生完善病历(医疗部分)并排页,护士打印医嘱单并交相关人员签字 7天 质控员质控,科主任质控并完善签名, 护士长质控缺陷病历及时完善整改 1天 护士长把病历交到病案室及质控科质控 合格 不合格反馈,经管医师到病案室完善修改 合格 3天内 病案室归档 2016年初内一科出科病例管理现状 出科病历不能及时出科归档问题长期以来一直严重影响着科室质控成效,影响病案室病案统一归档上架,甚至严重影响了医院质控科终末病历质控工作的正常
6、进行.也存在着一旦发生医疗纠纷影响医院提供有利于医方证据的举证问题,所以存在巨大的安全隐患.2015年，我科室迟交病历达数百份。直至2016年初,我科室几乎每月都有较多病历出科不及时现象,但并非每位医生都有以上情况,有的医生每月必有较多病历出科不及时,而有的医生长期以来从无病历积压.以下是一季度科室迟交病历统计情况时限：2016年第一季度内一科出院病历4日出科率情况 数据来源：病案室病历回收登记,质控科反馈 回收率=出院病历4天内回收总数/ 同期总出院病历数调查结果：2015年，我科病历迟交主要为黄彦思副主任，因他病人多，本人打字困难，病历基本由下级医师代写，尤其是刘伟隆医生代写病历较多，而下
7、级医师还有自己负担治疗的患者病历要写，因而造成出科病历迟延。以后久之其他医生有效仿现象，造成全科室病历出科迟延，成为科室及医院质控科长期难以解决之痛。直至目前仍未解决。为了解决出院病历出科迟交问题,院质控科和病案室做了大量工作,但最初成效不大.通过通报、罚款、约谈科主任、约谈医生等均成效不佳.为此,科主任组织科室质控小组会议，在院质控反馈的基础上，下决心严格管理，以期彻底解决病历出科迟交问题，制定出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）方案并付诸实施科主任下决心尽快彻底解决我科病历积压问题，召开科室质控小组扩大会议，要求全体医生也参加，分析原因，找出切实可行的解决办法。时间：2016年2
8、月20日地点：内一科医生办公室参加人员：盛利 黄彦思 林云宾 陈剑峰 刘伟隆 潘佳鑫 陈巧露 张春茂 袁伟明 张美胡 陈辉香分析原因并确定要因。1、黄彦思副主任问题是不熟练打字问题。加之病人多，虽有安排下级医生及轮实习医生帮助书写病历，但仍平时记录书写延迟，或主管医师忙于大量门诊患者就医问题而延误审核，科室质控小组质控时发现问题病历较多，反馈修改过多，之后护理质控，总耗时过多。2、其他人员也存在病人多等以上因素,加之需要协助黄彦思副主任工作，而有影响。但上行下效,以为法不责众等消极态度影响不容忽视3、个别医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导致上交病历延迟；4、患者出
9、院后，病历首先在护士手里进行护理病历质控，医嘱打印延迟等，拖延时间长，交到医生手里导致整理不及时；5、医生或上级医生值班、补休、休息，无法及时签审病历查房记录，导致病历完成及上交病历延迟；6、医院制定有病历延迟上交处罚制度，但大家对经济处罚麻木，不能起到惩前毖后之效。6、科主任顾虑，科室黄彦思副主任问题无法解决情况下，碍于体谅黄主任苦衷，也担心会影响科室团结而未能做到严格管理和督促，因此便也无法对所有医生严格质控3、确定要因：黄彦思问题 其他人员上行下效问题出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）项目名称住院病历及时提交持续改进主要问题数据表明， 1季度科室出院病历归档4日出科迟交，合计
10、112份402天，存在巨大隐患医生份数 天数医生份数 天数盛利00林云宾36黄彦思1017潘家鑫1994陈剑峰56陈木杨1219刘伟隆33121陈巧露26袁伟明1242张春茂1691P要通过院质控科和病案室反馈、科室质控员统计等，摸清问题，确定政策、制定目标计划。1、现状调查，科室积压出科病历老大难人员2、分析原因，黄彦思问题 其他医师问题3、确定要因，黄彦思问题必须解决，其他人员也存在病人多等以上因素,但上行下效,以为法不责众等消极态度影响不容忽视；袁伟明医师为急诊科医生，轮转到内科，对工作需要熟悉4、制定计划。科主任协调临床、护理工作流程、制定相关制度加强宣传和培训，要求所有医务人员知晓上
11、述制度和监查流程。质控小组定期监查住院病历质量。计划目标：预计在一月内实现持续改进：要求：住院病历质量管理相关制度知晓率达100%。质量监查小组对病历的检查率保持100%。要求甲级病历达总病历数的100%，仍要杜绝乙级、丙级病历出科。下一季度出科病历延迟至少减少50%P D设计和执行阶段。实施上一阶段所规定的内容。一、 从我科实际出发，制定相关制度，要求在院病历直接录入电脑中，录录入后立即打印、签字。二、 加强宣传教育和培训，要求每一位员工知晓科室的上述制度。三、 质控小组定期对运行病历进行检查、反馈，定期分析，持续改进。四、 出院病历由主管医师及时办理出院手续，打印首页，完善病历，交科室质控
12、员1级质控。科主任2级质控并签字后立即交给护士长整理、护理质控，提交给病案室。五、 抓住要因，重点解决：1. 黄彦思问题，安排未独立执业的何国福医师专职协助书写病历，黄彦思副主任尽快联系打字问题；。2. 制定严格科室专项质控，拟定处罚规定并严格执行，杜绝其他医生效仿现象。3. 医疗护理质控时间控制在1个工作日内4. 运行病历质控发现问题及时反馈整改，减少出科病历返回整改几率DA处理和改进：不断完善住院病历质量监控与管理，加强监查力度，对实际困难，制定相应的整改措施。1. 找出执行力不足的原因，加以解决：黄彦思副主任积压病历虽然有所减少，但仍未彻底解决。进一步解决黄彦思副主任及何国福医师问题，并纳入奖惩2. 质控科经济处罚无效，那就增加处罚力度，并将迟交病历屡教不改者与评优选先挂钩，制定科室专项处罚方案，并严格落实3. 体现一视同仁，处罚方案适用于全科医生，含科主任副主任及所有医生AC检查：一、 住院病历书写规范科室留档。二、 质控小组定期抽检在床病历，并找出病历中的不足，同时修改、反馈、整改。按季度做统计，列出常犯、易范错误，重
