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1、重型颅脑损伤的治疗进展 颅脑损伤是外力作用于头部所致 其发生率仅次于四肢损伤 约占全身损伤的15 20 死亡率为20 30 居首位 CraniocerebralTrauma 历史 秘鲁考古学家发现 公元前7000 3000开颅标本 颅孔由金片填补 头发缝合伤口 无伤口感染征 有颅骨炎性反应 美秘鲁人墓穴发现公元前500年环钻标本 木把 黑雎岩 最早的神经外科学论文由EdwinSmith 公元前1700年 描述了颅缝 脑膜 脑脊液 脑功能 偏瘫等 最早记录环钻的人 Hippocrates 公元前460年 进一步记录了癫痫 面瘫 颅高压症状 及交叉支配 指导神经外科学2000年 中国古代也有类似记
2、录但较落后 儒家思想 身体发肤皆乃父母所赐 CraniocerebralTrauma 2001年在山东发现的大汶口文化时期做过开颅手术的颅骨 边缘已经开始愈合 圆滑 证明患者在开颅手术后至少活了2年 将我国开颅手术上推到5000年前 CraniocerebralTrauma 近代颅脑创伤学 时间 过去的100年发展而来的前提 1846麻醉 1867抗菌 1891无菌立体定位 PierrePaulBroca 36岁 1861年 发现额中回后部为语言中枢 一21年失语 一脑卒中失语的病解 RobetsBarthlow 1874年 美 电刺激明确对侧支配开始 1889WihelmWagner进行了首
3、例开瓣开颅新纪元 神外2巨人 HarveyCushing 电凝器 银夹 术中死亡率由60 至10 WalterDandy 脑积水 脑室造影 后颅凹手术 松果体手术 CraniocerebralTrauma 近年来 颅脑损伤已成为发达国家青少年伤病致死的首位原因 流行病学调查资料显示 当今中国颅脑损伤的发病率已超过100 10万人口 其中重型颅脑损伤 sTBI 占18 20 据我国2000年的统计资料表明 颅脑创伤占创伤病人总数的15 左右 其死亡率占整个创伤病人的85 脑外伤 分类 轻 COMA 0 5小时头痛无神经系统阳性体征中 COMA 12小时轻度阳性体征T P R BP改变重 COMA
4、 12小时明显阳性体征T P R BP明显改变特重 COMA 12小时明显阳性体征T P R BP明显改变 合并脑疝特急型颅内血肿 颅内急性出血 3小时 合并脑疝 CraniocerebralTrauma 1 外伤史和损伤机制2 意识状态和变化情况3 症状和体征4 生命体征变化5 辅助检查 颅脑外伤的诊断 CraniocerebralTrauma GCS glasgowcomascale 特重 5分 重6 8分 中9 12分 轻13 15分 昏迷 8分 EyeScalVerbalScaleMoveScal正常4回答正确5遵嘱活动6呼之睁眼3回答错乱4定位动作5刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4无反
5、应1只能发音2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1 CraniocerebralTrauma 损伤方式 直接损伤 加速伤 运动的物体撞击头部 棒击等减速伤 运动的头部撞击静止的物体 对冲伤挤压伤 挤压颅骨变形致伤 产伤间接损伤 传递性损伤 脊柱至颅底 坠落传导挥鞭样损伤 植物状态的主要原因 剪力 DAI弥漫性轴索损伤 创伤性窒息 躯干挤压经循环系统上传 过度充盈 CraniocerebralTrauma CraniocerebralTrauma CraniocerebralTrauma CraniocerebralTrauma CraniocerebralTrauma 损伤机理 颅骨骨折变形
6、挤压 刺破脑组织内凹 颅高压 冲击力回弹 负压脑组织在颅内的运动直线运动 对冲伤 额 颞 顶 枕 颅面伤旋转运动 DAI 大脑镰 小脑幕等 CraniocerebralTrauma 1 接触性损伤机制 冲击点伤 couptrauma 2 惯性损伤机制 直线加速运动 旋转加速运动 角加速运动压力 牵张力 剪力对冲伤 contrecouptrauma 3 决定损伤的主要因素 外力的大小 速度 方向 作用的时间 部位 受力点 和接触面积4 损伤形式 直接损伤 加速或减速性损伤间接损伤 挥鞭样损伤 损伤机制 CraniocerebralTrauma CraniocerebralTrauma 重型颅脑损
7、伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案 1 首要是迅速而充分的生理复苏 无ICP增高 脑疝者 不需要应用控制ICP的特殊治疗 有ICP增高者 迅速进行过度换气 应用甘露醇等治疗 甘露醇应在足量的液体复苏后进行 重视避免低血压 低血氧 2 是否应用镇静剂 肌松剂 应根据个体状况而定 肌松剂较长时间应用 有肺炎及败血症发病率增高的倾向 不要常规采用 但在无脑疮征象时 镇静剂 肌松剂可用于躁动的病人 3 伤后早期低血压 低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率 低血压是以收缩压低于90mmHg为界 低血氧指氧分压低于60nmlHg 早期采用升高血压的手段能改善预后 4 采用甘露醇降低颅内压 5 过度通气过
8、度通气使脑血管收缩 减少脑血流以降低ICP 研究表明 颅脑损伤第1日 脑血流量较正常人减少一半 因此 持续过度通气 Pa002 30mmHg 有引起脑缺血的危险 并有可能使脑血管自主调节功能丧失 而且不能持续降低ICP 6 脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量 血压 通气和通氧 不主张采用干扰这一目标的其他措施 如不适当的过度换气 重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏 1 应尽一切可能避免低血压 收缩压 90mmHg 现场发现呼吸暂停 发绀 PaO2 60mmHg 应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正 治疗过程中 平均动脉压保持在90mmHg以上 同时脑灌注压在70mmHg以上 2 重型颅脑损伤病例
9、中 低血压与低血氧发生率占l 3以上 颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高l倍 循环复苏可使血压改善 复苏效果好 提示升血压治疗可改善预后 颅内压监测指征 1 ICP监测适用于入院CT检查有异常 血肿 脑挫裂伤 脑水肿 的昏迷病人 GCS3 8分者 适于作ICP监护 2 ICP的上限 大多数中心取20mmHg ICP高于此指标为增高 需进行治疗 要了解患者ICP增高是处于高危状态 3 监护脑灌注压 CPP 更为重要 通过连续监护ICP及血压 可测定CPP 应采取降ICP治疗 保证适当的CPP 达到最大限度的复苏效果 4 ICP监护 主要意义是通过ICP客观资料 使医生早期察觉颅内血肿与
10、脑水肿 作为治疗指导 而脑室CSF引流也是一种降低ICP的治疗 ICP资料还有助于判断预后 重型颅脑伤GCS3 8分的病人且CT异常应行ICP监护 5 认为ICP监测这一技术 十分有价值 大多数脑外伤专家考虑在ICU中 ICP或CPP资料作为确定救治方案之参考 颅内高压治疗域值 1 大宗研究发现ICP20mmHg作为ICP增高的界限 是判断颅脑损伤病人预后的理想阂值 也有定为25mmHg者 当ICP高达20 25mmHg 应予降压处理 2 与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值 但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的 颅内压监护技术 1 监护ICP的方法有脑室内 脑实质内 硬膜下 硬膜外
11、与蛛网膜等几种 以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确 可靠的ICP监测法 2 美国医学仪器进展联合会 AAMl 与美国神经外科医师协会确定的美国ICP监护仪的标准 压力范围0 100mmHg精确度在0 20mmHg范围 误差2mmHg在20一100mmHg范围 误差不超过10 3 并发症ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染 出血 仪器功能障碍 管道阻塞与移位 感染的定义是在置入颅内的导管中的D5细菌培养阳性 感染发生率为5 0 9 随ICP监护时间延长而增加 并发血肿的发生率为1 4 一0 5 较大的血肿 需作手术处理 4 因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少 重型颅脑损伤患
12、者脑灌注压 重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在70mmHg以上 以70 80mmHg为最理想 有利于提高病人生存质量和降低死亡率 2 外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降 伤区 血肿邻近部位下降更明显 3 脑CPP降低者约占病例的40 可能原因为 血肿压迫 昏迷病人脑代谢率降低 脑血管痉挛 CPP下降使脑功能障碍 4 引注McGram的重型颅脑伤病人预后与cpp关联的资料 重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高 CPP下降10mmHg 死亡率上升20 当cpp 60mmHg死亡率升至95 5 可采用扩容和提升血压的方法 维持CPP在70mmHg以上 过度通气在重型脑外伤早期处理中应用 1 在重型颅
13、脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下 不采用过度通气疗法 2 ICP增高 采用脱水 CSF外引流 应用镇静药 肌松剂等方法无效时 短暂的过度换气可能有益 3 长时程过度通气疗法 并不能改善病人预后 还可能增加病人死亡率 甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用 1 甘露醇对控制ICP增高有效 有效剂量为0 25一1 0g kg 间断给药 可配合应用速尿 2 应补充适量液体 维持正常血容量 留置导尿管 3 甘露醇在给药15 30分钟后发生渗透脱水作用 可持续至4小时 大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsm L 若超此限 有并发急性肾功能衰竭 急性肾小管坏死 的危险 4 在改善ICP增高及CPP
14、上 甘露醇优于巴比妥 巴比妥用于控制颅内压增高 1 巴比妥降低ICP 提高重型颅脑损伤病人生存率 作用机制为 改变血管张力 调节脑血流 降低代谢率 抑制自由基介导的脂质过氧化作用 用药中要监测血浆中巴比妥浓度 2 巴比妥应用的原则 其他治疗皆失效 必须在循环系统稳定时才能应用 3 引注Eisenberg临床试验用药方案 开始剂量10mmg kg 30min 或5mmg kg h x3次 维持剂量lmg kg h 4 巴比妥治疗药物血浆浓度为3 4mg 100ml 5 并发症最主要是引起低血压 重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用 1 大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP
15、也不能改善其预后 2 建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用 颅内高压治疗方法的选择 1 ICP增高早期治疗中一线治疗 可同时使用多种一致性措施 包括控制体温 防治抽搐 抬高头位 避免颅内静脉回流受阻 镇静 维持正常动脉血氧分压 Pa02 补充血容量维持CPP 70mmHg2 ICP监护 并作脑室csf引流 3 应用甘露醇 4 排除外伤性颅内占位病变 5 二线治疗 如一线治疗不能控制ICP增高 可选二线治疗 巴比妥疗法 亚低温疗法 过度通气 PaCO2 30mmHg 开颅减压性手术和提高血压的疗法 脑外伤患者的营养支持 1 伤后2周以内严重营养不足 使脑外伤患者死亡率增加 2 一般于伤后3日给予充
16、足的营养 胃肠外途径 与伤后7日起给予饮食 胃肠道 3 可采用空肠造口的营养补给法 4 设计补充热卡 男性2400kcal 24h 女性稍少 脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用 1 外伤性癫痫 PTS 发作分为早期 伤后7口内 和晚期 7日后 穿通性脑损伤后15年内 癫痫发生率约为50 平时脑外伤中 易发癫痫的患者早期PTS发生率为4 一25 晚期PTS发生率为9 一42 2 预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展 对脑外伤后容易发生癫痫的病人 早期可应用预防性抗癫痫药 苯妥英钠和酰胺咪唑有效 但并不能改善病人须后 不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫 不少药物对晚期PTS无效 重型颅脑损伤的治疗进展头颅CT动态扫描 1 重视可代偿间隙2 尤其环池 基底池的改变3 Naravan认为 中线移位 5mm应手术4 中线移位 15mm临床无任何阳性体征亦应手术5 基底池受压 环池消失应手术6 颞叶血肿 30ml应手术 ICP及CPP监护许多研究表明 TBI患者的ICP增高发生率约占40 80 因此 多数学者主张对sTBI伴有昏迷 GCS 8 应进行ICP监测 而对于轻 中型TBI病人则根
