重症肌无力指南课件PPT

《重症肌无力指南课件PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症肌无力指南课件PPT（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、中国重症肌无力诊断和治疗指南 重症肌无力 myastheniagravis MG 是一种由乙酰胆碱受体 AChR 抗体介导 细胞免疫依赖 补体参与 累及神经肌肉接头突触后膜 引起神经肌肉接头传递障碍 出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病 极少部分MG患者由肌肉特异性酪氨酸激酶 musclespecifictyrosinekinase MuSK 抗体 低密度脂蛋白受体相关蛋白4 low densitylipoproteinreceptor relatedprotein4 LRP4 抗体介导 其主要临床表现为骨骼肌无力 易疲劳 活动后加重 休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解 减轻 年平均发

2、病率为 8 0 20 0 10万人 1 MG在各个年龄阶段均可发病 在40岁之前 女性发病率高于男性 40 50岁男女发病率相当 50岁之后 男性发病率略高于女性 一 临床表现 患者全身骨骼肌均可受累 但在发病早期可单独出现眼外肌 咽喉肌或肢体肌肉无力 脑神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉更易受累 经常从一组肌群无力开始 逐渐累及其他肌群 直到全身肌无力 部分患者短期内出现全身肌肉收缩无力 甚至发生肌无力危象 骨骼肌无力表现为波动性和易疲劳性 晨轻暮重 活动后加重 休息后可减轻 眼外肌无力所致对称或非对称性上睑下垂和 或 双眼复视是MG最常见的首发症状 见于80 以上的患者 2 还可出现交替性上

3、睑下垂 双侧上睑下垂 眼球活动障碍等 瞳孔大小正常 对光反应正常 面肌受累可致鼓腮漏气 眼睑闭合不全 鼻唇沟变浅 苦笑或呈肌病面容 咀嚼肌受累可致咀嚼困难 咽喉肌受累出现构音障碍 吞咽困难 鼻音 饮水呛咳及声音嘶哑等 颈肌受累 以屈肌为著 出现头颈活动障碍 抬头困难或不能 肢体各组肌群均可出现肌无力症状 以近端为著 呼吸肌无力可致呼吸困难 无力 部分患者可出现肌无力危象 需行人工辅助呼吸 3 4 5 二 临床分类改良的Osserman分型 1 型 眼肌型 病变仅局限于眼外肌 2年之内其他肌群不受累 2 型 全身型 有一组以上肌群受累 包括 A型 轻度全身型 四肢肌群轻度受累 伴或不伴眼外肌受累

4、 通常无咀嚼 吞咽和构音障碍 生活能自理 B型 中度全身型 四肢肌群中度受累 伴或不伴眼外肌受累 通常有咀嚼 吞咽和构音障碍 生活自理困难 3 型 重度激进型 起病急 进展快 发病数周或数月内累及咽喉肌 半年内累及呼吸肌 伴或不伴眼外肌受累 生活不能自理 4 型 迟发重度型 隐袭起病 缓慢进展 2年内逐渐进展 由 A B型进展而来 累及呼吸肌 5 型 肌萎缩型 起病半年内可出现骨骼肌萎缩 无力 实验室检查 一 甲基硫酸新斯的明试验成人肌肉注射1 0 1 5mg 如有过量反应 可予以肌肉注射阿托品0 5mg 以消除其M胆碱样不良反应 儿童可按0 02 0 03mg kg 最大用药剂量不超过1 0

5、mg 注射前可参照MG临床绝对评分标准 选取肌无力症状最明显的肌群 记录1次肌力 注射后每10分钟记录1次 持续记录60min 记录改善最显著时的单项绝对分数 依照公式计算相对评分作为试验结果判定值 相对评分 试验前该项记录评分 注射后每次记录评分 试验前该项记录评分 100 作为试验结果判定值 其中 25 为阴性 25 至 60 为可疑阳性 60 为阳性 6 如检测结果为阴性 不能排除MG的诊断 二 肌电图检查 1 低频重复神经电刺激 RNS 指采用低频 2 5Hz 超强重复电刺激神经干 在相应肌肉记录复合肌肉动作电位 常规检测的神经包括面神经 副神经 腋神经和尺神经 持续时间为3s 结果判

6、断用第4或5波与第1波的波幅相比较 波幅衰竭10 以上为阳性 称为波幅递减 服用胆碱酯酶抑制剂的MG患者需停药12 18h后做此项检查 但需要充分考虑病情 与突触前膜病变鉴别时需要进行高频RNS 10 20Hz 检测 结果判断主要依据波幅递增的程度 递增100 以上为异常 称为波幅递增 2 单纤维肌电图 SFEMG 使用特殊的单纤维针电极通过测定 颤抖 Jitter 研究神经 肌肉传递功能 颤抖 通常15 35 s 超过55 s为 颤抖增宽 一块肌肉记录20个 颤抖 中有2个或2个以上大于55 s则为异常 检测过程中出现阻滞 block 也判定为异常 SFEMG并非常规的检测手段 但敏感性高

7、SFEMG不受胆碱酯酶抑制剂影响 主要用于眼肌型MG或临床怀疑MG但RNS未见异常的患者 三 相关血清抗体的检测 1 骨骼肌AChR抗体 为诊断MG的特异性抗体 50 60 的单纯眼肌型MG患者血中可检测到AChR抗体 85 90 的全身型MG患者血中可检测到AChR抗体 结合肌无力病史 如抗体检测结果阳性则可以确立MG诊断 如检测结果为阴性 不能排除MG诊断 2 MuSK抗体 在部分AChR抗体阴性的全身型MG患者血中可检测到抗MuSK抗体 其余患者可能存在抗LRP4抗体以及某些神经肌肉接头未知抗原的其他抗体 或因抗体水平和 或 亲和力过低而无法被现有技术手段检测到 抗MuSK抗体阳性率欧美

8、国家患者较亚洲国家患者高 3 抗横纹肌抗体 包括抗titin抗体 抗RyR抗体等 此类抗体在伴有胸腺瘤 病情较重的晚发型MG或对常规治疗不敏感的MG患者中阳性率较高 但对MG诊断无直接帮助 可以作为提示和筛查胸腺瘤的标志物 抗横纹肌抗体阳性则可能提示MG患者伴有胸腺肿瘤 四 胸腺影像学检查 20 25 的MG患者伴有胸腺肿瘤 约80 的MG患者伴有胸腺异常 20 25 胸腺肿瘤患者可出现MG症状 7 纵隔CT检出胸腺肿瘤的阳性率可达94 部分MG患者的胸腺肿瘤需行增强CT扫描或核磁共振检查才能被发现 诊断与鉴别诊断 一 诊断依据1 临床表现 某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布 表现出波动性和

9、易疲劳性 肌无力症状晨轻暮重 持续活动后加重 休息后缓解 好转 通常以眼外肌受累最常见 2 药理学表现 新斯的明试验阳性 3 RNS检查低频刺激波幅递减10 以上 SFEMG测定的 颤抖 增宽 伴或不伴有阻滞 4 抗体 多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体 或在极少部分MG患者中可检测到抗MuSK抗体 抗LRP4抗体 在具有MG典型临床特征的基础上 具备药理学特征和 或 神经电生理学特征 临床上则可诊断为MG 有条件的单位可检测患者血清AChR抗体等 有助于进一步明确诊断 需除外其他疾病 二 鉴别诊断 1 眼肌型MG的鉴别诊断 Miller Fisher综合征 属于吉兰 巴雷综合征变异型

10、 表现为急性眼外肌麻痹 共济失调和腱反射或消失 肌电图示神经传导速度减慢 脑脊液有蛋白 细胞分离现象 在部分患者可检测到抗人神经节苷脂GQ1b抗体 慢性进行性眼外肌麻痹 属于线粒体脑肌病 表现为双侧进展性无波动性眼睑下垂 眼外肌麻痹 可伴近端肢体无力 肌电图示肌源性损害 少数患者可伴有周围神经传导速度减慢 血乳酸轻度增高 肌肉活体组织检查 简称活检 和基因检测有助于诊断 眼咽型肌营养不良 属于进行性肌营养不良 表现为无波动性的眼睑下垂 斜视明显 但无复视 肌电图示肌源性损害 血清肌酶轻度增高 肌肉活检和基因检测有助于诊断 眶内占位病变 眶内肿瘤 脓肿或炎性假瘤等所致 表现为眼外肌麻痹并伴结膜充

11、血 眼球突出 眼睑水肿 眼眶MRI CT或超声检查有助于诊断 Graves眼病 属于自身免疫性甲状腺病 表现为自限性眼外肌无力 眼睑退缩 不伴眼睑下垂 眼眶CT显示眼外肌肿胀 甲状腺功能亢进或减退 抗促甲状腺激素受体抗体阳性或滴度高于界值 Meige综合征 属于锥体外系疾病 表现为单侧或双侧眼睑痉挛 眼裂变小 伴有面 下颌和舌肌非节律性强直性痉挛 服用多巴胺受体拮抗剂或局部注射A型肉毒毒素治疗有效 2 全身型MG的鉴别诊断 吉兰 巴雷综合征 免疫介导的急性炎性周围神经病 表现为弛缓性肢体肌无力 腱反射减低或消失 肌电图示运动神经传导潜伏期延长 传导速度减慢 阻滞 异常波形离散等 脑脊液有蛋白

12、细胞分离现象 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病 免疫介导的慢性感觉运动周围神经病 表现为弛缓性肢体无力 套式感觉减退 腱反射减低或消失 肌电图示运动或感觉神经传导速度减慢 波幅降低和传导阻滞 脑脊液有蛋白 细胞分离现象 周围神经活检有助于诊断 Lambert Eaton综合征 免疫介导的累及神经肌肉接头突触前膜电压依赖性钙通道疾病 表现为肢体近端无力 易疲劳 短暂用力后肌力增强 持续收缩后病态疲劳伴有自主神经症状 口干 体位性低血压 胃肠道运动迟缓 瞳孔扩大等 肌电图示低频RNS可见波幅递减 高频RNS可见波幅明显递增 多继发于小细胞肺癌 也可并发于其他恶性肿瘤 进行性脊肌萎缩 属于运动神经元病的

13、亚型 表现为弛缓性肢体无力和萎缩 肌束震颤 腱反射减低或消失 肌电图呈典型神经源性改变 静息状态下可见纤颤电位 正锐波 有时可见束颤电位 轻收缩时运动单位电位时限增宽 波幅增高 多相波增加 最大用力收缩时运动单位电位减少 呈单纯相或混合相 神经传导速度正常或接近正常范围 感觉神经传导速度正常 多发性肌炎 多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变 表现为进行性加重的弛缓性肢体无力和疼痛 肌电图示肌源性损害 心肌酶显著升高 肌肉活检有助于诊断 糖皮质激素治疗有效 肉毒中毒 为肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致 表现为眼外肌麻痹 瞳孔扩大和对光反射迟钝 吞咽 构音 咀嚼无力 肢体对称性弛缓性瘫痪 可

14、累及呼吸肌 可伴有Lambert Eaton综合征样的自主神经症状 肌电图示低频RNS无明显递减 高频RNS可使波幅增高或无反应 取决于中毒程度 对食物可进行肉毒杆菌分离及毒素鉴定 代谢性肌病 肌肉代谢酶 脂质代谢或线粒体受损所致肌肉疾病 表现为弛缓性肢体无力 不能耐受疲劳 腱反射减低或消失 伴有其他器官受损 肌电图示肌源性损害 心肌酶正常或轻微升高 肌肉活检和基因检测有助于诊断 一般治疗 一 胆碱酯酶抑制剂治疗此类药物是治疗所有类型MG的一线药物 用于改善临床症状 特别是新近诊断患者的初始治疗 并可作为单药长期治疗轻型MG患者 8 不宜单独长期使用胆碱酯酶抑制剂 其剂量应个体化 一般应配合其

15、他免疫抑制药物联合治疗 胆碱酯酶抑制剂中溴化吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂 不良反应包括 恶心 腹泻 胃肠痉挛 心动过缓和口腔及呼吸道分泌物增多等 国内一般最大剂量为480mg d 分3 4次口服 二 免疫抑制药物治疗 1 糖皮质激素 是治疗MG的一线药物 可使70 80 的MG患者症状得到显著改善 糖皮质激素由于其强大的抗炎及免疫抑制作用 被广泛应用于MG的治疗 9 目前常用于治疗重症肌无力的糖皮质激素包括 醋酸泼尼松 甲泼尼龙 地塞米松 使用方法 醋酸泼尼松0 5 1 0mg kg 每日晨顿服 或20mg d晨顿服 糖皮质激素剂量换算关系为 5 0mg醋酸泼尼松 4mg甲泼尼龙 0 7

16、5mg地塞米松 每3天增加醋酸泼尼松5 0mg直至足量 60 80mg 通常2周内起效 6 8周效果最为显著 如病情危重 在经良好医患沟通并做好充分机械通气准备下 可用糖皮质激素冲击治疗 其使用方法为 甲泼尼龙1000mg d 连续静脉滴注3d 然后改为500mg d 静脉滴注2d 或者地塞米松10 20mg d 静脉滴注1周 冲击治疗后改为醋酸泼尼松或者甲泼尼龙 晨顿服 视病情变化调整药物剂量 醋酸泼尼松或甲泼尼龙减量需要根据患者病情改善情况个体化 如病情稳定并趋好转 可维持4 16周后逐渐减量 一般情况下逐渐减少醋酸泼尼松用量 每2 4周减5 10mg 至20mg左右后每4 8周减5mg 酌情隔日服用最低有效剂量 过快减量可致病情反复 加剧 成年全身型MG和部分眼肌型MG患者 为尽快减少糖皮质激素的用量或停止使用 获得稳定而满意的疗效 减少激素不良反应 应早期联合使用免疫抑制剂 如硫唑嘌呤 环孢素A或他克莫司等 甲泼尼龙与醋酸泼尼松相比较起效快 无须肝脏转化直接发挥抗炎作用 抗炎作用是醋酸泼尼松的1 25倍 可迅速改善MG临床症状 甲泼尼龙与受体亲和力高 免疫抑制作用是醋酸泼尼松的