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1、 从运动康复角度看慢性颈肩腰腿痛为何久治不愈 郭广涛 何为运动康复 运动康复是指对伤病或伤残者采用各种运动方法 使其在身体功能和精神上获得全面恢复 使患者重返家庭 社会 工作 在我国 运动康复是新兴的体育 健康和医学交叉结合的前沿学科 2005年经国家教育部批准在全国医学高等院校首次开设 弥补了我国健身康复人才紧缺的局面 在欧美国家 康复的理念和技术是非常先进的 特别是运动康复学科对人体关节运动的机制 模式 相互之间的影响 有着比较深入的研究 运动康复介入疼痛治疗主要关注什么 姿态运动模式运动控制呼吸模式对人体运动的影响步态足弓平衡和稳定机制整体与局部本体感觉 运动感知觉 肌筋膜等软组织张力包
2、括局部手术疤痕 外伤疤痕 姿态 运动模式 动作模式是指人体具有一系列相同的空间 时间和方向等成分的解剖动作组合 严格来讲 动作模式是建立在人体的 个运动轴和面的基础之上 按照一定的时间 空间和顺序所进行的一系列协调组合的动作 动作模式的测试对肌肉功能的测试不是孤立的 因为其涉及多个肌肉的协调配合 包括稳定肌 主动肌 协同肌等 动作模式的表达更多的是让医生获取患者该动作的主动肌 协同肌的主导地位 以及代偿方式 举例说明 我们如果要换一条裤子 正常的步骤应该是 1 脱下原先穿的裤子 2 穿上要换的裤子 平时我们洗澡 正常的步骤应该是 1 脱光衣服 2 放水洗澡 3 穿上衣服 然而偏偏有个人 他总是
3、在换裤子的时候 先穿上要换的裤子 而后想着把原先的裤子脱下来 洗澡的时候先换好衣服再走进浴室放水洗澡 结果当然是令人啼笑皆非 您肯定认为这个人的脑子有问题 这就相当于运动模式的错误 当然生活中这样的例子很少 但是人体关节的动作却有着很多类似的表现 简单来说 运动模式是指运动时相关的关节活动及肌肉收缩的顺序 几个常见的动作模式 弯腰后仰下蹲屈颈伸髋髋外展肩外展 运动控制测试 在站立位和仰卧位测试同一个动作 如果站立位不能完成 而仰卧位可以完成 或者主动不能完成而被动可以完成 则提示运动控制有问题 主动与被动的区别 腹部核心 丹田之气 的预先收缩机制即前馈机制 在动作启动前核心肌群首先激活启动 稳
4、定核心 主动直腿抬高 正常情况下 仰卧主动抬腿时需要腹肌启动 即核心先启动 腰部有向下贴向床面的动作 之后髂腰肌收缩 完成直腿抬高被动直腿抬高 不需要任何肌肉参与如果主动直腿抬高阳性而被动直腿抬高阴性 那么可能不是真正意义上的椎间盘突出压迫神经所致 这时候 当患者主动抬腿时 你会发现有很明显的腰部向前向上顶起的动作 这是因为核心没有启动的表现 腹横肌 多裂肌等核心肌群不工作 腰大肌既要稳定腰椎 又要完成抬腿而过度紧张 刺激神经 另一方面 在这个动作中 腰大肌过度紧张 腰椎前凸增大 椎管相对变窄 如果两个实验都是阳性 那么可能是真的椎间盘突出压迫神经 呼吸VS疼痛吐纳VS强身 几乎所有的慢性颈肩
5、腰腿疼患者都存在呼吸模式的错误 呼吸模式的纠正是任何运动系统康复计划中不可或缺的部分 因为如果呼吸模式不正确 作为核心肌群之一的膈肌无法正常启动 其他动作模式都会受到影响 常见的错误模式 a 吸气过程整个胸腔上移b 胸腔运动大于腹腔运动c 胸腔下部横向移动减少或缺失d 吸气时腹部凹陷呼气时腹部鼓起e 下腹部 胸中部 胸上部动作顺序改变f 颈前 下颌部过度紧张 抬肩受累肌肉 膈肌活动受到抑制 斜角肌 胸锁乳突肌 上斜方肌 肩胛提肌过度兴奋 进一步抑制前锯肌 菱形肌及颈前深层屈肌 头长肌 颈长肌 头前直肌 和长期伏案头前伸 圆肩驼背相互影响 最终形成上交叉综合征 这是现代人头 颈 肩 胸段肌肉失衡
6、的一种规律 步态 臀中肌无力的影响 骨盆在步态支撑期需要臀中肌在额状面上的稳定 有的患者常常同时存在膝痛 腰痛 颈肩痛 有可能根源就在臀中肌 臀中肌是髋外展肌 但其主要功能却不是髋关节的外展 而是对抗髋内收肌群 保持骨盆在额状面上的稳定 如果其力量不足 步态周期的支撑相 人体会作出下面一系列的平衡反应 对侧骨盆就会下降 膝内扣 足外翻 腰椎向对侧凸同侧弯 头歪向对侧的趋势 这就会造成相对位置的软组织的慢性劳损膝关节 几乎所有的慢性膝关节疼痛都存在臀中肌力量的不足 本该髋关节承受的压力却由膝关节承担髂翼外三肌除了阔筋膜张肌是真正的为代偿其他协同肌无力而高张的肌肉 臀中肌 臀小肌是骨盆非常重要的稳
7、定肌 疼痛界尤其是搞银质针的同行唯恐松解的不彻底 松则不痛 痛则不松 以松治痛 小腿三头肌紧张对步态的影响 当小腿三头肌紧张或者短缩时造成足背屈角度受限 使患者在步态周期中足跟着地时不完全 从而迫使腰椎伸展 前凸增加以代偿足背屈角度不足 这样一个潜在的危险因素在站立状态下和步行中无时无刻不增加着腰椎的负担 髂腰肌 有研究表明一部分慢性膝关节疼痛患者的根本原因在于髂腰肌的无力现代人的运动减少 长期坐着办公 开车 髂腰肌处于短缩而无力的状态 其主要功能为屈髋 体现在行走中 无力的话则有阔筋膜张肌 股直肌代偿其部分功能 这两块肌肉长期工作 必然造成膝关节外上方的应力 髌骨外上方移动 改变运动轨迹 造
8、成退化 疼痛 步态不仅涉及到骨盆 髋 膝 踝 足趾 同时也有躯干 上肢 头的运动 任何环节出现问题都有可能造成其他环节代偿造成慢性劳损 足弓异常 与步态密切相关 没有平衡和稳定 就没有灵活 小女孩看似很稳定的站在球上 但是她不可能在上面随意运动的 那么如果下面的球是肩胛骨 小女孩是上肢 会怎么样 腹部是全身的核心 肩胛骨是上肢的核心 骨盆是下肢的核心 强弱VS松紧长短VS松紧 很多搞疼痛的老师认为紧的肌肉一定强 松的肌肉一定弱 长的肌肉一定紧 短的肌肉一定松 于是各种针刺 手法 理疗针对长的 紧的肌肉进行松解 巧合的是被拉长的软组织一般都是疼痛的区域 所以松解完毕 疼痛缓解或者消失 日后的某个
9、时间段因劳累等因素疼痛复发 接着松解 有效 日后再犯 又松解 无效或效差 无数这样的循环医生疑惑 只能告知好好休息或另请高明 患者忧虑 这病可能没法治了 长短都紧 紧而无力 缩短可强可弱 主动被动 松和紧代表的是肌肉等软组织的张力 强和弱则代表的是肌肉的收缩能力 肌肉在最佳的长度才能发挥最大的收缩能力及功能 无论变长或短 其张力都会变大 一种是向心的 一种是离心的 收缩能力都会减弱 肌肉往往不是因为拮抗肌太强而失衡 多是由于主动肌的弱显得相对强 一味的松解长的只是增加了软组织的代偿空间 当应力或者伤害一直存在 这种带偿空间早晚会被打破 松解 延长短的 强化 缩短长的 大多数的慢性骨关节疼痛部位
10、是软组织被拉长的部位 这些部位的拉应力增加 循环障碍 产生炎性介质而疼痛 但是导致疼痛的真正原因不在这些区域 而通常是那些缩短的软组织 人的疼痛往往是颈后 胸背 腰骶部 膝关节前 内侧等区域 这些地方很多情况下是我们在工作的时候被拉长的寻找被拉长的原因 可能分布在疼痛部位的上方 下方 前方 后方 左边 右边松解 延长短的 强化 缩短长的 这就是中医讲的平衡概念 整体与局部 呼吸模式步态姿态足弓稳定这些问题解决了 也就处理了整体的原因 本体感觉 本体感觉是指肌肉 肌腱 关节等运动器官本身在不同状态 运动或静止 时产生的感觉 例如 人在闭眼时能感知身体各部的位置 又称深部感觉 包括位置觉 运动觉
11、震动觉 本体感觉缺失或者减退会导致局部和整体的功能紊乱 主要表现在传入信息不完整或者错误会直接影响中枢神经系统的处理过程 反过来又影响动作的输出和关节的功能许多骨关节慢性疼痛的患者在产生运动时的肌肉激活模式改变 提示本体感觉受损 患者不能很好的判断关节的运动状态 导致中枢处理发生变化 造成错误的代偿模式 这种模式最终在大脑皮质运动区不断强化 并从本质上改变正常的动作模式 慢性疼痛真的是一种病比如 股内侧肌对膝关节的稳定有重要意义 本体感觉减退的膝痛患者不能很好的判断关节的运动状态 伸膝肌群的激活顺序与正常人相反 首先激活股外侧肌而股内侧肌激活延迟甚至发展为无力 萎缩 这样以来 髌骨内外侧肌肉力
12、学失衡 运动轨迹发生变化 软骨退化 疼痛也就成为恶性循环 慢性肩痛的患者下斜方肌 前锯肌 肩胛下肌激活延迟 而肩胛提肌 上斜方肌过度激活 慢性腰痛的患者核心如膈肌 腹横肌失活 特别是那些 将军肚 腹横肌长期处于离心状态 又常常合并骨盆前倾 表层肌肉既要稳定腰椎又要产生运动而发生错误动作模式的恶性循环 产生正确动作的前提是核心及近端的稳定 肌筋膜等软组织张力包括局部手术疤痕 外伤疤痕 慢性疼痛的部位一般是张力比较大的区域 是被拉长的处于离心状态下的软组织 而产生疼痛的原因往往是短缩的处于向心状态的软组织 所以疼痛的部位很多时候不应该是我们治疗的重点 寻找被拉长的原因 可能分布在疼痛部位的上方 下
13、方 前方 后方 左边 右边 这便是祖国医学的伟大之处 她说 以痛为俞 是为治标 又说 上病下治 左病右治 后病前治 是为治本 又教人们 吐纳 训练呼吸模式 还教 气沉丹田 稳定核心 太极拳 五禽戏 改善姿态 本体感觉及运动模式 这可以说是一个标本兼治加上运动康复防止疼痛复发的完善系统 上病下治 小腿三头肌之于腰痛下病上治 臀小肌之于小腿外侧痛 斜角肌之于肩胛骨内侧缘痛左病右治 右侧臀中肌无力之于左膝痛右病左治 左侧腰方肌之于腰椎凸向右侧 右腰痛前病后治 项平面之于前额痛 眼痛后病前治 腹肌之于腰痛 前锯肌之于肩胛骨内侧缘痛 疼痛治疗VS运动康复 临床上 疼痛治疗更多关注的是疼痛本身 而运动康复
14、则追求的是 通过科学的康复训练消除疼痛背后的诱因 疼痛科医师治疗椎间盘突出症要找到责任椎间盘或者责任软组织 而运动康复治疗师要找到 责任椎间盘和责任软组织 背后的 责任 比如不良姿态 错误的动作及呼吸模式 过度的 锻炼 核心不稳定或失活 异常步态和足弓 本体感觉减退等等 例如 主动直腿抬高实验阳性而被动阴性的患者行椎间盘微创术后 症状会有所缓解 甚至不缓解 背部手术失败综合征 FBSS 这个时候责任椎间盘的问题解决了 但病人还是痛 不敢走路 可能被告知需要腰围固定 休息 完全缓解需要时间 实际上 患者需要的是核心的激活和稳定 这是运动康复治疗师所擅长的 又如 一侧臀中肌无力造成的对侧膝关节下蹲疼痛 如果只关注膝关节疼痛 日后复发则为必然 一些女性患者的颈肩痛 如果不纠正呼吸模式 那么 任何治疗都是暂时的
