产后发热-(2)

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1、1 产后发热 2 目的要求 1 掌握产后发热的定义及辨证论治 重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规律及治疗 2 熟悉产后发热的病因病机3 了解产后发热的预防和预后 3 概述 1 定义 产褥期内 出现发热持续不退 或突然高热寒战 并伴有其它症状者 称之为产后发热 本病的感染邪毒型发热 与西医产褥感染可互参 可危及产妇生命 为产妇死亡的重要原因之一 发病率约为1 7 2 4 2 特点 时间性 产褥期内 多在产后24小时以后的10日多见 特殊内环境 多虚多瘀 血室正开热型不一 感染邪毒 外感 邪火内盛 水亏阴虚 去血过多 瘀血内阻等 可伴有生殖道及全身症状 5 病因病机 产后发热 6 病因病机 产后发

2、热 7 诊断与鉴别诊断 诊断 病史 妊娠晚期不节房事 产程不顺 接生不慎 产创护理不洁 产后失血过多 产后不禁房事 外感 情志不遂史等 临床表现 发热为主 伴全身及生殖道症状检查 关键是检查是否感染邪毒 此型重症威胁产妇生命 妇科检查 可发现生殖器官感染体征等 辅助检查 血分析 胸透 血液 阴道或宫腔排出物的病菌培养十药敏 B超 宫腔有无残留胎盘胎膜 盆腔有无脓肿 产褥感染可出现生殖道 全身脓毒败血症等 8 宫旁组织炎及脓肿形成盆腔腹膜炎 腹膜炎 胸膜炎菌血症 败血性肺炎血栓性静脉炎 双侧股白肿败血症 脓栓可见于肺 肾 甲状腺 眼 关节或其他器官 9 鉴别诊断蒸乳发热乳痈发热产后小便淋痛 10

3、 图1粘膜上行性感染 图3血循感染 图2淋巴性感染 生殖器官感染途径 11 12 急性输卵管炎 13 深部静脉血栓形成 14 血栓性静脉炎 15 危重症处理 1 产褥感染 支持疗法抗感染双黄连 穿琥宁 醒脑静急 重证中西医结合2 产后中暑 迅速改善环境纠正酸中毒体征预防感染 16 辨证论治 辨证要点 热型 腹痛 恶露王淑贞 实用妇产科学 P458指出 约有1 3 1 2产褥感染首先出现的症状并不是发热 据国外报导44例死于阴道分娩的败血症患者 首先出现的症状是恶露异常 接着才出现的症状是发热 死于剖腹产后败血症的患者 首先出现的是恶心呕吐 腹胀 肠鸣减弱等腹膜炎症状 治疗原则 以调气血 和营卫

4、为主危急重证须中西医结合抢救 17 1 感染邪毒 按卫 气 营 血传变规律 主证 热型 发热恶寒或突然高热寒战 热势不退腹痛 多在下腹 全腹压痛 反跳痛 恶露 异常 色紫暗如败酱 气臭秽全身症状及舌脉 心烦口渴 尿少色黄 大便燥结舌红苔黄 脉数有力 18 治法 清热解毒 凉血化瘀方 1 五味消毒饮合失笑散 大黄 败酱草 益母草 大黄泻下攻积 清热泻火 凉血解毒 逐瘀通腑 药理研究其有较强抗感染作用 能降低内毒素 早期应用阻止病情发展 2 解毒活血汤 医林改错 加银花 黄芩 益母草 3 下腹外敷双柏散 19 随证治疗 1 若高热不退 大汗出 烦渴引饮 脉虚大而数 热盛伤津 治宜清热除烦 益气生津

5、 方 白虎加人参汤 2 持续高热 小腹疼痛剧烈 拒按 恶露不畅 秽臭如脓 烦渴引饮 大便燥结 舌紫暗 苔黄而燥 脉弦数 为热毒与瘀血互结胞中 治宜清热逐瘀 排脓通腑 方 大黄牡丹皮汤加败酱草 红藤 益母草 20 随证治疗 3 热入营血 高热不退 心烦汗出 斑疹隐隐 舌红绛 苔黄燥 脉弦细数 治宜解毒清营 凉血养阴 方 清营汤加味 清开灵20 40ml 10 GS200ml ivdrip 4 热陷心包 高热不退 神昏谵语 甚则昏迷 面色苍白 四肢厥冷 脉微而数 治宜凉血清营 清心开窍 用清营汤送服安宫牛黄丸 紫雪丹 或醒脑静 清开灵之类 5 热深厥脱 冷汗淋漓 四肢厥冷 脉微欲绝等亡阳证候 当回

6、阳救逆 方用独参汤 生脉散或参附汤 21 另外 盆腔血栓性静脉炎 产后发热7 14天 抗感染治疗无效 弛张热 白细胞升高 下肢肿胀发硬 皮肤发白 小腿腓肠肌与足底疼痛与压痛 甚者痛不可着地 舌暗脉弦 中医可按 脉痹 论治 治疗以清热解毒 活血化瘀 祛湿通络 抵当汤合四妙勇安汤加减 西医认为多为内源性细菌所致 且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染 一般可选青霉素及先锋霉素 灭滴灵静滴 严重者用第三代头孢菌素 常选用先锋必 复达欣 菌必治 短时加地塞米松以发挥抗炎 抗毒素和抗休克作用 22 2 外感型 分清风寒 风热 中暑之异 参考内科学 1 外感风寒主证 产后恶寒发热 流清涕 头痛 肢体酸痛 无汗 苔

7、薄白 脉浮紧 治法 养血祛风 疏解表邪方药 荆穗四物汤加防风 苏叶或参苏饮 方见经行感冒 23 2 外感风热主证 产后发热 微恶风寒 头痛身痛 咳嗽痰黄 口干咽痛 微汗或无汗 舌红 苔薄黄 脉浮数 治法 辛凉解表 疏风清热方药 银翘散或桑菊饮 温病条辨 24 3 外邪常留少阳主证 寒热往来 口苦 咽干 目眩 默默不欲食 脉弦 治法 和解少阳方药 小柴胡汤加减临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热 罗元恺教授用此方经验 舌红少苔或无苔者不用本方 方中主药柴胡劫肝阴 需用小柴胡退热时 柴胡重用12 25克热多寒少加白薇15 30克 青蒿9 10克太子参易党参 去大枣 25 4 外感暑热 气津两伤主

8、证 炎热酷暑季节 身热多汗 口渴心烦 体倦少气 舌红少津 脉虚数 治法 清暑益气 养阴生津方药 王氏清暑益气汤 温热经纬 注意 改善病人局部环境 降温通风 病人平卧 保持气道通畅等 26 暑入心营 主证 神昏谵语 灼热烦躁 甚至昏迷不醒或猝然昏倒 不省人事 身热肢厥 气喘不语 牙关紧闭 舌绛脉数 治法 凉营泄热 清心开窍方药 清营汤送服温病三宝 27 28 3 血瘀型主证 寒热时作十血瘀证 恶露不下或下亦甚少 色紫黯有块 小腹疼痛拒按 舌紫黯或有瘀点 脉弦涩 治则 活血化瘀 和营除热方药 1 生化汤 丹皮 益母草 白薇 2 桃红消瘀汤 29 4 血虚型主证 身有微热 血虚证 腹痛绵绵 喜按 恶

9、露量或多或少 色淡质稀 自汗 头晕心悸 舌淡 苔薄白 脉细数 治则 养血益气 和营退热方药 1 补中益气汤加地骨皮 2 八珍汤加黄芪 地骨皮 3 阴虚生内热 用加减一阴煎 30 转归与预后 血虚 血瘀 症情较轻外感 变化多 可内传 其中中暑发热较重感染邪毒 最急最重 危及生命 可致残疾 31 预防与调护 1 加强孕期保健 注意均衡营养 增强体质 孕晚期禁房事 2 正确处理分娩 如 无菌操作 避免产道损伤和产后出血 有损伤及时仔细缝合等 3 产褥期的调护 避风寒 畅情志 禁房事 清洁卫生 4 产后半坐卧位 利于恶露排出 建议母乳喂养 5 预防性用药 如 抗生素 中药生化汤为主加清热解毒药 32

10、产褥感染 1 产褥感染概念及发病诱因 2 发病诱因3 病原体种类4 病理及临床表现5 诊断及鉴别诊断6 治疗及预防 33 产褥感染 产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭 引起局部或全身的感染 发病率为6 是产妇死亡的四大原因之一 产褥病率是指分娩24小时以后的10日内 每日测量体温4次 体温有2次达到或超过38 口表 可见产褥感染与产褥病率的含义不同 虽造成产褥病率的原因以产褥感染为主 但也包括产后生殖道以外的其他感染与发热 如泌尿系感染 乳腺炎 上呼吸道感染等 34 诱因 1 感染 1 自身感染正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体 当出现感染诱因时使机体抵抗力低下而致病 孕妇生殖道病原

11、体不仅可以导致产褥感染 而且在孕期即可通过胎盘 胎膜 羊水间接感染胎儿 并导致流产 早产 死胎 IUGR 胎膜早破等 有些病原体造成的感染 在孕期只表现出阴道炎 宫颈等局部症状 常常不被患者所重视 而在产后机体抵抗力低下时发病 35 2 外来感染由被污染的衣物 用具 各种手术器械 敷料等物品接触后引起感染 常常与无菌操作不严格有关 产后住院期间探视者 陪伴者的不洁护理和接触 是引起产褥感染的极其重要的来源 也是极容易疏忽的感染因素 应引起产科医师 医院管理者和大众百姓的高度重视 36 3 感染病原体引起产褥感染的病原体种类较多 较常见者有链球菌 大肠杆菌 厌氧菌等 其中内源性需氧菌和厌氧菌混合

12、感染的发生有逐渐增高的趋势 需氧菌1 链球菌 以 溶血性链球菌 GBS 致病性最强 能产生外毒素与溶组织酶 使病变迅速扩散导致严重感染 其临床特点为发热早 体温多超过38 伴有寒战 心率加快 腹胀 纳差 恶心 子宫复旧不良 宫旁或附件区疼痛 发展快者易并发菌血症 败血症 37 3 感染病原体2 杆菌属 以大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属多见 这些菌常寄生在阴道 会阴 尿道口周围 能产生内毒素 是菌血症和感染性休克最常见的病原体 3 葡萄球菌属 主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌多为外源性感染 容易引起严重的伤口化脓性感染 可产生青霉素酶而对青霉素耐药 表皮葡萄球菌存在于阴道菌丛

13、内 所致的感染较轻 38 3 感染病原体 厌氧菌1 革兰阳性球菌 存在于正常阴道中 当产道损伤 胎盘残留 局部组织坏死缺氧时 可迅速大量繁殖 若与大肠杆菌混合感染 放出异常恶臭气味 2 杆菌属 包括脆弱类杆菌 产色素类杆菌等 为绝对厌氧的革兰阴性杆菌 此类细菌可加快血液凝固 易导致血栓性静脉炎 3 其他 梭状芽孢杆菌 淋病双球菌均可导致产褥感染 但较少见 支原体和衣原体也是产褥感染的病原体之一 39 2 与分娩有关的诱因 1 胎膜早破 完整的胎膜对病原体的入侵起有效的屏障作用 胎膜破裂导致阴道内病原体上行性感染 是病原体进入宫腔并进一步入侵输卵管 盆腔 腹腔的主要原因 如合并胎儿宫内窘迫者 胎

14、儿排出粪便使羊水粪染 也是病原体的良好培养基之一 2 产程延长 滞产 多次反复的肛查和阴道检查增加了病原体入侵的机会 3 剖宫产操作中无菌措施不严格 子宫切口缝合不当 导致子宫内膜炎的发生率为阴道分娩的20倍 并伴随严重的腹壁切口感染 尤以分枝杆菌所致者为甚 40 2 与分娩有关的诱因 4 产程中宫内仪器使用不当或次数过多 时间过长 如宫内胎儿心电监护 胎儿头皮血采集等 将阴道及宫颈的病原体直接带入宫腔而感染 宫内监护超过8h者 产褥病率可达71 5 各种产科手术操作 产钳助产 胎头吸引术 臀牵引等 产道损伤 产前产后出血 宫腔填塞纱布 产道异物 胎盘残留等等 均为产褥感染的诱因 41 3 产

15、褥期不良处理产后产妇卧具不洁 床单 被褥更换不及时 以不洁液体擦洗阴部 探视者不更换医裤即与产妇同床而坐或卧 过早性交等 42 临床表现发热 腹痛和异常恶露是最主要的临床表现 由于机体抵抗力不同 炎症反应的程度 范围和部位的不同 临床表现有所不同 根据感染发生的部位将产褥感染分为以下几种类型 1 急性外阴 阴道 宫颈炎常由于分娩时会阴损伤或手术产 孕前有外阴阴道炎者而诱发 表现为局部灼热 坠痛 肿胀 炎性分泌物刺激尿道可出现尿痛 尿频 尿急 会阴切口或裂伤处缝线嵌入肿胀组织内 针孔流脓 阴道与宫颈感染者其黏膜充血水肿 溃疡 化脓 日久可致阴道粘连甚至闭锁 如阴道前壁黏膜受压严重过久伴有感染 可

16、使组织大片坏死脱落 形成膀胱 43 临床表现阴道瘘或尿道阴道瘘 病变局限者 一般体温不超过38 病情发展可向上或宫旁组织 导致盆腔结缔组织炎 2 剖宫产腹部切口 子宫切口感染剖宫产术后腹部切口的感染多发生于术后3 5天 局部红肿 触痛 组织侵入有明显硬结 并有浑浊液体渗出 伴有脂肪液化者其渗出液可呈黄色浮油状 严重患者组织坏死 切口部分或全层裂开 伴有体温明显升高 超过38 44 临床表现 3 急性子宫内膜炎 子宫肌炎为产褥感染最常见的类型 由病原体经胎盘剥离面侵犯至蜕膜所致者为子宫内膜炎 侵及子宫肌层者为子宫肌炎 两者常互相伴随 临床表现为产后3 4天开始出现低热 下腹疼痛及压痛 恶露增多且有异味 如早期不能控制 病情加重出现寒战 高热 头痛 心率加快 白细胞及中性粒细胞增高 有时因下腹部压痛不明显及恶露不一定多而容易误诊 当炎症波及子宫肌壁时 恶露反而减少 异味亦明显减轻 容易误认为病情好转 感染逐渐发展可于肌壁间形成多发性小脓肿 B超显示子宫增大复旧不良 肌层回声不均并可见小液性暗区 边界不清 如继续发展 可导致败血症甚至死亡 状 不能辨别其内各器官 整个盆腔似乎被冻结 称为 冰