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1、医院感染管理组织结构及职能部门职责第一部分 医院感染管理组织、制度及职责一、管理网络（一）医院感染管理委员会科室感染管理小组（二）、医院感染管理委员会名单主 任：何勇毅（业务副院长）副 主 任：刘业辉（医务科科长） 马玉清（总护长、医院感染管理兼职人员）委 员：黄小波、向异、谢卫英，李燕婷、郭丽旬、刘丽华、李宇剑、马彩珍、黄满财、颜琴、谢赛华、钟敬文、张惠秋（三）、科室感染管理小组综合科：黄小波（综合科主任）、向异（外科主任）、谢卫英（护长）妇产科：李燕婷（主任）、郭丽旬（护长）手术室：刘丽华（护长）功能科：李宇剑（主任）、吴启海（X光组长）药剂科：马彩珍（主任）门急诊：颜琴（主任）、谢赛华（
2、护长）防保科：钟敬文（主任）后勤科：张惠秋（科长）、黄满财（办公室主任）二、医院感染管理委员会工作职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本院感染管理工作计划，并对计划实施进行考核和评价；4、研究并确定本院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等
3、事件的控制预案；6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8、其他有关医院感染管理的重要事宜。三、科室感染管理小组工作职责1、科主任作为第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。2、根据本科室医院感染管理工作特点，制定医院感染相关管理制度，并组织实施。3、对本科室的医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。4、发现医院感染散发病例时，分管医生及时填写医院感染病例调查表24小时内上报感染管理科；发现医院感染暴发流行时，及时报告感染管理科，并积极协助调查
4、，采取控制措施。5、监督指导本科室合理应用抗菌药物。6、组织本科室医院感染预防控制知识培训和医务人员的职业防护工作。7、监督指导本科室医务人员执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度。8、负责本科室医疗废物的管理工作。9、对本科室保洁员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染管理的卫生宣教和督导。10、负责其他医院感染管理的相关工作。四、医院感染管理兼职人员工作职责1、制定全院医院感染控制规划、工作计划及管理制度，经批准后组织实施、监督和评价。2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院的环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测
5、，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。4、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，组织实施并及时向院领导报告。5、参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。6、对购入消毒药械，一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。7、定期向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院各科通报。五、医务科在医院感染管理工作中的职责1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等
6、有关医院感染管理的制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处。六、护理部在医院感染管理工作中的职责1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人员调配。七、后勤科在医院感染管理工作中的职责1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家污水排放标准要求。3、监督医院膳食科
7、的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。八、药剂科在医院感染管理工作中的职责1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2、及时为临床提供抗感染药物信息。3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。九、检验科在医院感染管理工作中的职责1、负责医院感染常规微生物学监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。十、医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床
8、合理应用原则,做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。发现法定传染病,按传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。十一、医院感染知识培训、会议制度1、医院感染管理专职人员：参加国家、省（部）、市（局）的培训、学习。2、对新分配到院医务人员进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3个学时，并进行考试。3、定期召开医院感染管理委员会会议及科室监控小组成员会议，
9、学习医院感染管理的新知识、新进展、法律、法规；通报医院感染管理工作信息；制定和修改医院感染管理制度；处理医院感染应急事件等。4、不定期地对全院医务、管理、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的培训。第二部分 医院感染管理各项规章制度一、医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒管理办法、消毒技术规范等法律法规的有关规定。医院成立医院感染管理委员会，全面指导医院感染管理工作。2、建立健全医院感染管理委员会和临床科室感染管理小组二级监控管理体系，并认真履行职责 。3、建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的各项规章制度、工作规范和工作标准。4、制订医院
10、感染监控方案，并组织具体实施，定期或不定期进行监督检查或质量评价。5、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价，督促各科室做好医院感染管理工作。6、建立医院感染预防和控制在职教育制度，定期对医务人员进行医院感染管理知识及职业防护知识教育。7、医院须建立重点部门（如手术室、消毒供应中心、产房、婴儿室、 口腔科、内窥镜室等）的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术制度和措施，定期检查。8、全面开展住院病人医院感染发病情况监测及医院感染漏报调查。并定期分析评价及时向有关部门反馈信息，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染率，将院内感染率控制在8%以内, 漏报率控制在10%以内。9
11、、参与医院抗菌药物临床应用的管理工作。10、开展消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明的审核工作。11、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物加强有效的管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。二、医院感染管理质量控制制度1、加强我院医院感染工作的监督管理，降低医院感染率，预防医院感染的流行和暴发，确保医疗质量安全。2、感染管理组织：分二级质控组织，医院感染管理委员会为一级质控组织；各科室管理小组为二级质控组织。3、成员组成：一级组织有感染管理科兼职人员和委员会成员组成；二级组织有各科室管理小组成员组成。4、质控标准：按照医院医院感染管理工作考核标
12、准。5、质控频次：一级质控组织每季度检查一次；二级质控组织每月检查一次；感染管理科兼职人员不定期抽查，均有记录。6、奖惩办法：各质控组织将检查的结果、存在的问题及处理措施现场进行反馈，并由科室负责人确认签字，每季度书面反馈。检查分数累计记分，报医院质量控制委员会，与科室绩效考核办法挂钩。三、医院感染管理在职教育与培训制度1、医院各科感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内每月组织业务学习，医院感染兼职人员参加市区级卫生部门组织的医院感染学习班。2、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：（1）专家讲课 （2）医院
13、感染管理科组织学习班（3）试卷问答 （4）科室组织学习和自学相结合3、医院感染管理科与医务科、护理部等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染法律法规、医院感染管理工作规范和标准、专业知识培训。4、医院感染兼职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，指导临床开展医院感染的监测、预防与控制。5、定期举办医院感染预防与控制学习班，加强有关医院感染基础知识的学习，使医务人员掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的消毒隔离知识，并在工作中正确应用。医务人员医院感染相关知识的培训每年不少于6学时。5、对新上岗人
14、员，进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时，未经培训不得上岗。四、医务人员手卫生管理制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有力手段。1、定期开展手卫生工作的全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。2、医院感染管理科应加强对本院医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。3、各科室应当严格执行手卫生制度，医护人员必须用清洁的手为病人诊疗和护理；诊疗后必须清洁双手，必要时进行手消毒。4、配备有效、便捷的手
15、卫生设备和设施：如流动水、非手触式水龙头、洗手液/肥皂、速干手消毒剂设施等。干手物品或者设施应当避免造成二次污染。5、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应每日清洁。7、医务人员在下列情况下应当洗手：7.1直接接触每个患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后；7.2接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；7.3穿脱隔离衣前后，摘手套后；7.4进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；7.5手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。8、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：8.1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；8.2出入隔离病房、烧伤病房、新生儿病房和感染性疾病科等医院感染重点部门前后；8.3接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后；8.4双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；8.5需双手保持较长时间抗菌活性时。9、医务人员洗手的方法：
