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1、 人体内的纤维蛋白原 A 链和 B 链在凝血酶的作用下 先后释放出纤维蛋白肽A FPA 和肽B FPB 剩余部分分别称为纤维蛋白 Fb 和纤维蛋白 Fb 在纤溶酶的作用下 Fb 被降解成B 1 42肽键 A B C H极附属物以及X Y D E 碎片 Fb 被降解成B 15 42肽键 A B C H极附属物以及X Y D E 碎片 同时Fb 和Fb 可自行聚合成可溶性纤维蛋白单体聚合物 sFMC 在FX a和Ca2 作用下 Fb 和 形成交联纤维蛋白 在纤溶酶作用下 交联的纤维蛋白除降解产生碎片X Y D和E 外 还生成D 二聚体 D Dimer DD 二聚体 复合物1 DD E 复合物2 D
2、Y YD 复合物3 YY DXD 等 非交联纤维蛋白和交联纤维蛋白降解产生的碎片 二聚体 多聚体和复合物等统称为纤维蛋白降解产物 FbDP 纤维蛋白原和纤维蛋白被降解 所产生的各种碎片 二聚体 多聚体及复合物 即FgDP和FbDP统称为纤维蛋白 原 降解产物 FDP D 二聚体是纤维蛋白单体经活化因子FX a交联形成纤维蛋白后 再经纤溶酶水解所产生的特异性降解产物 检验项目的质量控制 病人准备 受检者状态的影响 随年龄的增长特别是老年人D 二聚体的水平有所升高 与年轻人相比有显著性差别 随孕期的延长妊娠妇女的D 二聚体水平也升高 且双胎妊娠升高的更明显 在脑血管卒中 溶血栓治疗 严重感染 脓毒
3、血症 组织坏疽 先兆子痫 甲状腺功能减低 重症肝病 结节病等情况下 常有凝血和纤溶系统的激活 也可见D 二聚体升高 因此 在进行某种疾病诊断时 应考虑病人已患疾病及病情对诊断的影响 高脂血症患者纤溶系统活性受到抑制 血浆D 二聚体结果常偏低 易造成假阴性 也有报道 饮酒者较不饮酒者D 二聚体水平有显著升高 药物影响使用尿激酶进行溶栓治疗时 D 二聚体水平显著升高 尿激酶 UK 链激酶 SK 等能直接将纤溶酶原转变为纤溶酶 促使体内纤维蛋白溶解系统活性的增强 口服避孕药和雌激素能增加凝血活性 降低纤溶活性 肝素则可促进组织纤溶酶原激活物 t PA 的释放 而增强纤溶活性 检验样本的采集 采血方法
4、 采血时 一般要在病人空腹 安静状态下进行 以早晨07 00至09 00最为适宜 因为生物钟时间对检测指标有一定的影响 对于多次反复采血的病人最好在同一固定时间和同一条件下采血 止血带 一针见血 见血即去 采血顺序 血培养 凝血项目 不抗凝项目 抗凝项目 采完血后应拔掉针头 将血液沿管壁缓缓注入试管 要避免产生气泡 因为泡沫的产生可使纤维蛋白原变性 血液和抗凝剂混匀时应轻轻颠倒 避免用力振荡而破坏凝血蛋白 抗凝剂 标本的贮存 血液要求采集于塑料或硅化试管中 并采用塑料移液管分离血浆 血浆贮存在塑料或硅化 带塞子的试管中 因为玻璃可以激活因子 从而可以激活纤溶酶原 启动纤溶系统 而影响检测结果
5、干扰物质的影响 D 二聚体在测定过程中易受血浆中多种干扰物质的影响 如类风湿因子 RF 胆红素 肝素 血脂等 不同测定方法和试剂 受干扰的程度也不一致 一般认为 总胆红素 17 mol L 结合胆红素 6 8 mol L 非结合胆红素 10 2 mol L 血红蛋白 150g L 乳糜 1960浊度单位 类风湿因子 5KU L 对测定值无影响 研究表明 测定D 二聚体时 当血浆中类风湿因子 RF 增高时 会导致D 二聚体测定结果偏高 引起D 二聚体阳性率明显升高 建议当临床上依据D 二聚体实验结果作为排除静脉血栓性疾病时 应排除RF的存在 D 二聚体检测的方法 胶乳凝集法 经典胶乳凝集法是将被
6、检血浆中D 二聚体与包被在乳胶颗粒上的单克隆抗体相作用 产生絮状沉淀反应进行定性或半定量测定 该法操作简便 快速 适用于床边检测 POCT 常作为筛查试验用 酶联免疫吸附法 ELISA ELISA法检测原理是包被抗人D 二聚体与待测标本中抗原结合 加入酶标抗体后形成复合物 再加入底物呈显色反应 测得的吸光度值与标本中抗原量成正比 该法具有灵敏度高 定量准确等特点 但经典ELISA法操作步骤复杂 费时 不适合急诊使用 自身红细胞凝集法 自身红细胞凝集法采用分别针对D 二聚体和红细胞膜上表位的双抗体 当血中D 二聚体水平升高时 抗原 抗体结合的增多而导致红细胞凝集 2min内可以判断结果 为半定量
7、的自身红细胞凝集试验 其优点是可用全血检测 省去了离心制备血浆的麻烦 胶体金显色反应法 该法是将单克隆抗体吸附在多孔薄膜并粘放在有多层吸收垫的塑料盘上 被检标本加入后即与该抗体结合 然后加入胶体金标记的抗体 在薄膜上即产生红色强度 红色强度与血浆中抗原成比例 在几分钟内即可完成 该法易受白细胞 血小板 类风湿因子 肝素及血脂等物质的干扰 特异性不强 在不同的报道中其敏感性和阴性预测值 NPV 差别较大 并且厂商和实验室的结果存在较大的差异 胶乳免疫比浊法 胶乳免疫比浊法是样本中抗原与包被在胶乳颗粒上的单克隆抗体发生抗原 抗体反应 在一定的缓冲体系中产生凝集而导致浊度增大 浊度的变化率与抗原浓度
8、成正比 目前 已有多种全自动血凝仪用于免疫比浊法D 二聚体的检测 整个检测过程可以由仪器自动完成 检测效率高 除去准备标本的时间 一般只要5min便可报告准确的定量结果 该法有操作简便 快速 定量准确 敏感度高等优点 可满足POCT等需要 在临床研究中应用越来越广泛 D 二聚体检测的技术现状 制备单克隆抗体 针对的只是某类D 二聚体亚型 病理过程中可产生多种D 二聚体亚型 由于不同检测试剂只测定其中某种降解片段 亚型 而非降解片段的全部 因此各类试剂在对同一标本进行测定时 其敏感性显著不同 目前 30种检测方法 20余种单克隆抗体 被应用于临床 不同试剂间差异非常显著 无统一的国际标准 检测试
9、剂盒 目前市场上用于检测D 二聚体的试剂品种有很多种 大体上可分为两种情况 一种是以欧美产品为代表 主要用于DVT PE排除筛查特点 灵敏度高 检测范围相对较窄 另一种是以日本产品为代表 主要是用于DIC诊断特点 灵敏度相对较低 检测范围较宽 D 二聚体检测的临床应用 静脉血栓栓塞 VTE 的早期排除诊断 DIC的早期监测 脓毒症 创伤 重度子痫前期 恶性肿瘤 白血病早期识别 血栓监测 外科手术后的血栓监测 肾脏疾病 肾病综合征 肾移植术后 部分患者的溶栓治疗 心血管疾病的病情评估 心衰 房颤 旁路手术 脑梗死的鉴别诊断和治疗监测 静脉血栓栓塞 VTE 的早期排除诊断 VTE包括深静脉血栓形成
10、 DVT 和肺血栓栓塞症 PTE DVT约占VTE的2 3 发生于腘静脉以上部位的DVT是肺栓塞栓子的重要来源 PTE约占VTE的1 3 DVT和PTE是同一种疾病在不同阶段 不同部位的表现 D 二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE 血管造影是诊断DVT和PE的 金标准 但其检查费用相对较高 且有侵入性损伤 同时还受到医院医疗水平的制约 肺部扫描和超声也可选择 但也不便作为常规筛查 D 二聚体测定简单便捷 价格低廉 特别适合对门诊病人的常规筛查 国外研究表明 D 二聚体检测结合PTP可使30 35 怀疑有DVT PE的病人免受进一步检查 从而减少不必要的痛苦和费用 对于有VTE临床表
11、现的患者 首先用wells或者改良Geneva评分系统进行评估 对低 中危险度者考虑进行D 二聚体的检测 而对于高危险度者 则需进行影像学检查 DIC的早期监测 弥散性血管内凝血 DIC 是由于多种致病因素 导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进 循环血液在全身微小血管内广泛性凝固 形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓 在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子 并通过内 外激活途径激活了纤溶系统 因此 DIC不是一个单独的疾病 而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性临床血栓 出血综合征 大多数DIC起病急骤 病情复杂 发展迅猛 诊断困难 预后凶险 若不及早诊断和有效治疗 常危及患者生命
12、 作为继发性纤溶亢进的标志性物质 D 二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值 在DIC形成早期即有D 二聚体升高 而且随病程的发展 D 二聚体可持续升高达10倍以上 因此 D 二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标 恶性肿瘤 白血病早期识别 血栓监测 恶性肿瘤 对于止凝血系统具有促凝效应 无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓 研究表明恶性肿瘤患者血栓发病率约10 30 以腺癌并发血栓最为常见 包括 胰腺癌 肺癌 胃癌 卵巢癌 前列腺癌 结肠癌 肾癌 膀胱癌等 临床上癌症患者常见术后肺栓塞发生 临床医生的关注点更多集中于 对于癌症患者术后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生 降低患者的死亡率 如应用LMWH 早期识别 对于不明原因的D 二聚体显著增高的患者 当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后 则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性 不明原因的 或 无症状 静脉血栓的存在 往往是癌症发生的预警性征兆
