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1、海绵窦综合征 纲要 解剖引流影像解读常见病因病例分析肿瘤 淋巴瘤 脑膜瘤 垂体瘤血管病 海绵窦血栓 颈内动脉动脉瘤 CCF炎症非特异 Tolosa Hunt综合征 结节病 垂体炎 炎性假瘤特异性 真菌 细菌 海绵窦的概念 硬脑膜静脉窦位于中颅窝底蝶鞍两侧 是硬脑膜的内侧脑膜与外侧骨内膜间不规则的腔隙 由多间隔的静脉丛构成 左右各一 两侧相通 这些相互交通的小腔 使之状如海绵而得名 冠状位 侧位 1 颈内动脉2 动眼神经3 滑车神经4 三叉神经第一支眼神经5 三叉神经第二支上颌神经6 外展神经7 垂体8 交感神经9 三叉神经第三支下颌神经 海绵窦位于蝶鞍和垂体两侧 蝶窦外侧壁的外上方 前方达前床
2、突和眶上裂的内侧部 后方至后床突和颞骨岩部尖端 内面是蝶骨体外侧面 海绵窦的顶部和外侧壁由硬膜封闭 海绵窦的解剖 海绵窦的解剖 海绵窦的解剖 Ac 前床突Pc 后床突Se 蝶鞍OF 眶尖SOF 眶上裂FR 圆孔CC 颈动脉管 海绵窦的解剖 海绵窦的解剖 海绵窦的解剖 海绵窦的解剖 海绵窦的引流 引流至海绵窦的静脉眼上静脉部分或全部眼下静脉翼丛大脑中静脉大脑半球额叶眶面静脉蝶顶窦出海绵窦岩上窦 乙状窦或横窦岩下窦 颈内静脉 翼丛 是位于颞下窝内 翼内 外肌与颞肌之间的静脉丛经面深静脉 面静脉卵圆孔静脉网破裂孔导血管口 鼻 咽等部位的感染 可沿上述途径蔓延至颅内 海绵窦 面静脉与海绵窦的交通 海绵
3、窦的正常MRI影像 海绵窦的正常MRI影像 RennertJetal ClinicalNeurologyandNeurosurgery 2007 109 111 124 JohnTetal OtolaryngolClinNAm 2008 41 195 213 海绵窦综合征的临床表现 海绵窦综合征概念 中2个或2个以上颅神经损伤 或者1个神经损伤并同时有影像证实的海绵窦病变 海绵窦病变时可引起第 颅神经损伤 临床上出现的眼周疼痛 麻木 病侧眼睑下垂 复视 角膜反射消失 病变引起静脉回流障碍时可有眼结膜充血和水肿 眼球突出 有的出现视乳头水肿 症状中复视最常见 其次是眶周痛 统计学发现男性 无痛
4、V2受累是肿瘤的易患因素 在美国 的眼肌麻痹继发于海绵窦病变 海绵窦综合征的病因 肿瘤原发颅内肿瘤 淋巴瘤 垂体瘤 脑膜瘤等转移瘤CNS以外肿瘤转移头颈部肿瘤局部扩散CVD颈动脉 海绵窦瘘 Carotid Cavernousfistula CCF 颈动脉海绵窦段动脉瘤后交通动脉瘤血管源性颅神经病 DM炎症非特异性Tolosa Huntsyndrome系统性疾病结节病巨细胞动脉炎韦格肉芽肿特异性 鞍区和鞍旁炎症 细菌性 放线菌 霉菌性 毛霉菌 曲霉菌 钩体病 结核其他 不明原因 病因 Keane JR ArchNeurol 1996 53 967 971 病因 除去外伤 手术造成者 除去已知的C
5、NS以外的恶性肿瘤者 Fern ndezS et al Medicine 2007 86 278 281 辅助检查 血液学试验血常规血沉生化全项抗体三项血清蛋白电泳风湿三项 CRP RF 抗 O 免疫五项 免疫球蛋白和C3 C4 dsDNA抗ENA 可提取的核抗原 抗体 抗Sm RNP SSA SSB抗体等 ANA 抗核抗体 ANCAACE 脑脊液检查常规 生化 免疫球蛋白结明三项莱姆抗体涂片找菌细胞学 影像学检查MRI 强化 垂体薄层 冠扫CTCTA或DSA 活检鼻咽部蝶窦 病例1 淋巴瘤 病例2 垂体瘤 病例3 脑膜瘤 病例4 海绵窦血栓形成 概念 多由耳源性 鼻窦和眶面部局部感染引起海绵
6、窦的血栓性静脉炎 thrombophlebitis 也可由其他硬脑膜窦感染扩散而来 极少因肿瘤 外伤 动静脉畸形阻塞等非感染性病因所致 临床表现局部症状由于静脉回流障碍可发生眼球突出 球结膜及眼睑水肿 淤血 鼻根部水肿及耳后乳突水肿等 眼底可见视网膜静脉扩张 纡曲 视网膜水肿 出血 甚至有轻度视乳头水肿 由于窦内神经受压迫可引起瞳孔散大 直接 间接光反应消失 眼外肌麻痹 眼球固定 角膜知觉消失以及三叉神经分布区的疼痛等上述静脉回流受阻及颅神经受累的症状 可因疾病的继续发展而于数日内迅速扩延至对侧 全身症状起病急骤 主要为头痛 恶心 呕吐 体温升高 脉搏变速 呼吸加快 白细胞增高 并可出现谵妄
7、嗜唾 烦燥不安以至昏迷等 海绵窦血栓形成 病例5 动脉瘤 病例6 CCF 病例7 Tolosa Hunt综合征 Tolosa Hunt综合征 是一种以偏侧头痛 眼眶痛和眼外肌麻痹为主要表现的 发生于眶内或海绵窦的对激素有反应的非特异性炎性肉芽肿 注意 只占痛性眼肌麻痹的2 9 3 4 其它原因包括血管病 恶性肿瘤 感染 系统性肉芽肿性疾病 基底脑膜炎 DM 眼肌麻痹型偏头痛 甲状腺相关眼病和外伤等 且结节病 淋巴瘤 转移瘤均对激素治疗有反应 MRI特点 T1等信号 T2略低信号 部分患者头颅MRI正常 即临床表现与影像不匹配 ICHD 头痛的国际分类 诊断标准 PossibleTHS一次或多次
8、单侧眼眶痛持续数星期 未治疗者 颅神经中 1个麻痹 和 或MRI或活检发现肉芽肿麻痹与疼痛同时或在疼痛出现2周内发生充分激素治疗后72H症状缓解排除其它原因ProbableTHS随访两年后未发现其它原因者 病例8 结节病 结节病 sarcoidosis 又称肉样瘤病 是一种原因未明的慢性肉芽肿病 可侵犯全身多个器官 以肺和淋巴结发病率最高 约5 的结节病患者侵犯神经系统 可侵及脑膜 垂体 周围神经 肌肉和脊髓 结节病临床诊断结节病是一种多种器官及组织受损害的疾病 其临床表现多种多样 但应排除结核病及淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病 X线检查可见肺门及纵隔淋巴结肿大 并常对称性 伴有或不伴有肺内网
9、状 片状或结节状阴影 Kveim实验呈阳性反应 组织活检病理证实或符合结节病 高血钙 高尿钙 碱性磷酸酶升高 血浆免疫球蛋白增高 血清血管紧张素转换酶活性增高 上述标准中的2 3 4条为诊断的主要依据 而1 5 6条为重要的参考依据 病例8 结节病 病例9 淋巴细胞性垂体炎 垂体炎 淋巴细胞性垂体炎是一种自身免疫性内分泌疾病 以垂体淋巴细胞浸润为特征 可反复发生 多见于女性 颅内占位引起的症状垂体增大使颅内压升高 出现头痛 恶心 呕吐等症状 病变压迫视交叉常常导致视力下降 视野缺损 下丘脑受累可出现嗜睡 厌食等表现 海绵窦受累可有脑神经受累的表现 如眼肌麻痹 眼球活动障碍 复视等 垂体前叶功能
10、不全的表现 以ACTH低下的表现最多见 全身乏力 精神萎靡 食欲减退 体重减轻 不耐受应激等 其次是TSH分泌低下的表现 如怕冷 全身水肿 表情淡漠 反应迟钝等 性腺功能降低的表现也很多见 垂体后叶受累的表现其他自身免疫性疾病的表现 淋巴细胞性垂体炎 鉴别诊断垂体炎与其他原发性垂体炎的鉴别 肉芽肿性垂体炎和黄瘤病性垂体炎是除垂体炎之外的另外2种原发性垂体炎 肉芽肿性垂体炎和黄瘤病性垂体炎对肾上腺皮质激素治疗无效 黄瘤病性垂体炎只局限于垂体前叶 而且不会压迫视交叉 垂体炎与垂体瘤的鉴别 在临床表现上 垂体炎往往是垂体功能激素分泌减少 而功能性垂体瘤则多表现为垂体功能激素分泌亢进 其它激素降低或正
11、常 影像学对鉴别垂体炎和垂体瘤尤为重要 垂体炎的头颅X线摄片显示鞍底平坦 骨质未受损 而垂体瘤常常压迫鞍底骨质 造成鞍底下陷 破坏等 垂体炎的MRI显示垂体均匀增大 可见垂体柄增粗但很少偏移 而垂体瘤则显示密度不均匀或者有不对称增大 垂体柄有偏移 增强扫描示垂体炎患者的垂体强化并且密度均匀 而垂体瘤则出现明显低信号 垂体炎与生殖细胞瘤鉴别 儿童 放疗敏感垂体炎与颅咽管瘤鉴别 囊变 钙化治疗激素替代疗法 肾上腺皮质激素等免疫抑制剂 复发者 硫唑嘌呤100mg d手术 为确诊或激素替代效果不佳者 淋巴细胞性垂体炎影像表现 垂体弥漫增大下丘脑视交叉受压移位垂体柄增粗垂体后叶正常短T1信号消失进展期可
12、侵犯海绵窦及周围硬脑膜 硬脑膜强化后出现明显的 硬脑膜尾征 duratail 是垂体炎区别于垂体腺瘤的重要影像学征象之一等至稍长T1 T2信号 部分可出现囊性变 增强时多均匀强化 通常对鞍底骨质无明显影响 鞍底平坦 病例10 炎性假瘤 病例11 曲霉菌病 病例11 放线菌病 临床孤立综合征 clinicallyisolatedsyndrome CIS 是指在排除其他疾病的情况下 中枢神经系统脱髓鞘事件的急性或亚急性首次发作 持续时间在24h以上 CIS患者可以有MS 视神经脊髓炎 横断性脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎等多种转归 NMO诊断标准Wingerchuck2006年 多发性硬化Poser
13、1983年 的诊断标准 McDonald多发性硬化诊断标准 2005年修订版本 磁共振对于MS病灶空间多发性的标准 4条中有3条即可符合MS 有一处增强的病灶或有9个长T2信号病变至少有一处幕下病灶 至少有一处近皮层的病灶 至少有3个脑室旁的病灶 注 一处脊髓病灶可替代一处脑病灶 磁共振对于MS病灶时间多发性的标准 临床发作3月或3月以上 首次扫描有增强扫描的病灶存在 足以证实时间的多发性 即使病灶不在起初临床事件提示的部位 假如本次没有发现增强病灶 而有以后的随访扫描发现了一个新的T2或者是增强病灶的话 就满足了时间多发性的标准 第二次扫描是在3个月或3个月以上进行 显示有新的增强病灶或新T
14、2病灶 就满足了时间多发性的证据 MRS 磁共振波谱分析 Magneticresonancespectroscopy MRS 是活体检测体内物质代谢及生化物质含量的无创性核磁检查技术 MRS主要代谢产物 N 乙酰天门冬氨酸 N acetylaspertate NAA 是神经元的标记物 肌酸 creatine Cr 和磷酸肌酸的复合共振峰 因其浓度变化不明显 常被作为内源性参照物 胆碱 choline Cho 是髓鞘崩解的标志物 在临床型常规设备 MRS由磷酸胆碱 甘油磷酸胆碱和少量胆碱组成复合共振峰 肌醇 myoinositol MI 为神经胶质的标志物 MI升高被认为是胶质增生的指征 MS患者在常规MR 表现正常的脑白质 normalappearingwhitematter NAWM 部位 可见NAA降低 MI增高 分别反映神经元脱失和轴突损害 胶质细胞激活
