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1、个案分析1定义：胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。2护理评估一般情况 ：* 男 47y 已婚 浙江省象山县丹西镇小东村 个体劳动者 社会情况（包括社会心理发展情况和疾病对个体家庭的意义）: 患者对疾病知识了解欠缺，育有一子一女，是家庭主要劳动力，自发病来，担心疾病预后，家庭经济状况可，非记账医保，妻子照顾患者。患者配合医护人员治疗，希望早日康复。过去史: 高血压7年余，2年前车祸外伤史，吸烟史10支/天，约10年家庭史：否认家族史，父亲体健，母亲去世（死因不详），6兄弟姐妹体健，配偶体健，1子1女
2、均体健过敏史：NKA现病史：患者5年前无明显诱因下出现进食后上腹部不适，多于晚餐后出现，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无呕血黑便，无胸闷气急，无发热寒战，无头晕头痛等不适，患者遂至当地医院就诊，查胃镜示“胃十二指肠溃疡”，予抗炎，护胃等治疗后症状好转。5年来患者反复出现进食后胃部不适，症状基本同前，自行口服“金奥康”治疗后好转。2月前患者无明显诱因下出现消瘦，伴体重下降，2月共减轻10kg，无乏力纳差，余症状同前，患者遂至象山县第一人民医院查胃镜示“胃窦部溃疡增值性病灶”，病理示“腺癌”。为求进一步治疗来我院，门诊拟“胃癌”收住入院。自病来，神清，精神可，胃纳可，睡眠一般，二便无殊，体重
3、减轻10kg。患者于2012.7.18 0900全麻下行全腹腹腔镜远端胃癌根治术（远端胃切除+胃空肠毕II式吻合，淋巴结D2清扫术）+术中冰冻，术中补液2270ml，出血50ml，尿量1150ml，术后安返病房，神情，生命体征平稳，切口敷料干洁，切口疼痛2分，经脉镇痛泵使用，胃管一根（7.23拔除）引出血性液体，腹腔J-P球一个（7.27拔除）引出血性液体，导尿管一根（7.21拔除）尿色清，余无不适。患者术后恢复顺利，切口愈合良好，未出现任何并发症。各系统评估与实验室检查结果实验室检查及辅助检查：7.16心电图：窦性心动过缓，电轴左偏胸片：右中肺野小条片状影，主动脉迂曲7.17 心超：轻度三尖
4、瓣反流肝胆胰脾B超：正常阿托品实验：阴性上腹CT：1、胃窦部胃壁增厚明显，恶性肿瘤考虑。2、右肾小结石，左肾微小囊肿。3、回盲部隙膜多发小淋巴结显示肺功能：轻度通气肺功能障碍7.27病理结果：远端胃切除标本，溃疡型，粘液腺癌，侵润至浆膜层，伴淋巴结转移（2+/80），切缘阴性7.16-7.27血化验结果OBKCAALB总蛋白球蛋白WBCHB总胆红素直接胆红素间接胆红素中性粒百分数7.162+3.4256.318.67.191.923148.01717.822.17.614.589.37.212.02948.01913.711.88457.241.9576.77.272.136124Gordon
5、s 11功能性健康型态护理评估健康认知-健康管理型态：患者有吸烟史，无饮酒史，既往无体健；想了解诊断治疗方案、康复措施及预后。营养-代谢型态: 患者胃纳一般，自病来体重减轻10kg，平素每餐进食4两米饭，喜欢 荤素搭配。排泄型态：患者大小便正常。活动-运动型态：患者为个体劳动者，家里开店，平常从事运动锻炼少。睡眠-休息型态：一般晚上10点睡觉，早晨8点起床，偶有中午午睡，无睡眠障碍。认知-感知型态：患者初中文化水平，对疾病知识了解欠缺，能够接受医护人员文字及口头疾病宣教。自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。角色-关系型态：家庭关系和睦，兄弟姐妹多，社交关系好。性-生殖型
6、态：25y结婚，夫妻关系和睦。应对-应激耐受型态：患者对于手术及治疗应对是经过家庭讨论后决定的，对现在不能支撑家庭经济，稍感到焦虑。价值-信仰型态：无信仰总结护理评估：健康认知-健康管理型态：患者既往无体检。动-运动型态：平常从事家务活动，运动锻炼少自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。对-应激耐受型态：现在不能照顾家庭，稍感到焦虑余无特殊3疾病病因生理病理分析病因：地域环境及饮食生活因素:我国西北部及东南部沿海各省发病率明显高于南方地区,长期食霉变、腌制、熏烤食品者胃癌的发病率高，与上述食品中亚硝酸盐，真菌毒素，多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物的含量高有关。高盐饮食致胃
7、癌危险性增加。幽门螺旋杆菌HP感染：2.1促进胃粘膜上皮细胞过度增殖;2.2诱导胃粘膜细胞凋亡；2.3 HP的代谢产物直接转化胃粘膜； 2.4 HP的DNA转换到胃粘膜细胞中致癌变；2.5 HP诱发同种生物毒性炎症反应，这种慢性炎症过程促使细胞增生和增加自由基形成而致癌。胃的癌前疾病（如慢性萎缩性胃炎，胃溃疡，胃息肉，胃粘膜巨大皱症，残胃）及癌前病变（如胃粘膜不典型性增生）遗传因素病理：以胃窦部多见，其次为贲门部，发生于胃体者较少。大体类型1.1早期胃癌，局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。型：隆起型；型：表浅型型：凹陷性。1.2 进展期胃癌，病变深度已超过黏膜下层，分为：息肉型
8、溃疡局限型溃疡浸润型弥漫浸润型组织类型：普通型：乳头状腺癌、管状腺癌，低分化腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌；特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌。转移途径：直接转移淋巴转移：是主要途径血行转移：见于晚期腹腔种植胃癌分期临床病理分期，T表示肿瘤浸润深度、N表示淋巴结转移、M表示远处转移。将胃癌分为IIV期。第I期：局限粘膜及粘膜下层，癌肿表浅，癌体不大，无淋巴转移第II期：侵入肌层及邻近器官，无粘连，瘤体稍大，有部分淋巴转移第III期：侵入胃壁及邻近器官，有粘连，瘤体较大浅，多见于浅深两组淋巴结转移第IV期：侵入其他脏器，瘤体与第三期相似或稍大，远处淋巴转移临床表现胃癌早期多无典型临床表现，随
9、着病情的发展，逐渐出现以下临床表现。症状：上消化道症状：上腹不适，食后饱胀感，隐痛，是最常见也是最容易忽视的症状，随着病情的进一步发展，病人可逐渐出现上腹疼痛加重、食欲不振、消瘦、乏力。恶心与呕吐 多为胃癌晚期幽门梗阻所致，呕吐物多为隔夜宿食和胃液。贲门癌和高位小弯癌可有进食梗噎感。呕血与黑便 因癌灶侵破血管所引起。体征：早期:上腹部深压痛晚期:可能出现上腹部肿块;左锁骨上淋巴结仲大;直肠指诊在直肠前凹触到肿块;腹水，消瘦，贫血，营养不良甚至恶病质等。诊断胃镜 最可靠的诊断手段X线钡餐胃脱落细胞检查法血清胃蛋白酶分析血常规检查 缺铁性贫血粪便隐血试验 呈持续阳性治疗手术治疗早期胃癌：内镜下黏膜
10、切除术（EMR）；腹腔镜下胃部分切除术；缩小手术（胃部分除术，保留幽门的胃切除术和保留迷走神经的胃一切除术）。进展期胃癌：胃癌的根治性切除术:毕I式、毕II式、胃空肠Roux-en- Y吻合术根治性手术原则为彻底切除胃癌原发灶、转移淋巴结及受浸润的组织胃切除范围：胃壁的切线必须距肿瘤边缘5 cm以上，远侧部癌应切除十二指肠第一部3一4cm，近侧部癌应切除食管下端3一4cmo姑息切除术：站息性切除，旁路手术（胃空肠吻合术）、营养造口（空肠造口）、穿孔修补术等。化疗：用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。放疗免疫治
11、疗中药治疗术后并发症近期并发症A出血：可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时以内不超出300 ml，以后胃液颜色逐渐变浅变清，出血自行停止。若术后不断吸出新鲜血液，24小时后仍未停止，则为术后出血。发生在术后24小时以内的胃出血，多属术中止血不确切；术后46天发生出血，常为吻合口粘膜坏死脱落而致;术后1020天发生出血，与吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致。 B十二指肠残端破裂：多发生在术后2448小时，突然发生右上腹部疼痛、发热、腹膜炎体症及血白细胞数升高。C吻合口梗阻：吻合口过小，缝合时胃肠壁翻入过多，术后水中均可引起梗阻，后者待水肿消退后自行缓解，前两者行胃肠减压，如不
12、能解除需再次手术。a输入空肠袢梗阻：见于毕二式手术，近侧空肠在吻合口处形成锐角或输入袢过长所致,造成近侧空肠内有胆汁，胰液和肠液滞留，肠腔胀大。症状进食后30分钟感上腹胀痛，有反胃现象，吐出少量苦味液体或胆汁b输出空肠袢梗阻：多为大网膜有炎性水肿压迫肠袢或肠袢粘连成锐角所致，表现为呕吐，吐出为食物和胆汁，两者梗阻处理同吻合口梗阻D吻合口瘘：原因与缝合技术不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。术后发生吻合口破裂病人有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补、腹腔引流；症状较轻无弥漫性腹膜炎时，可先行禁食、胃肠减压、充分引流、肠外营养、抗感
13、染等综合措施，必要时手术治疗。E胃排空障碍：术后拔除胃管后，病人出现上腹持续性饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃液；X线上消化道造影检查，见残胃扩张、无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳；多数病人经保守治疗，禁食、胃肠减压、营养支持、给予胃动力促进剂等多能好转。远期并发症A碱性返流性胃炎：临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。B倾倒综合征(dumping syndrome)：系由于胃大部切除术后，原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大(特别是毕式)，导致胃排空过速所产生的一系列综合征。
14、根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型，部分病人也可同时出现。a早期倾倒综合征：发生在进食后半小时内，与餐后高渗性食物快速进人肠道引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关，加上渗透作用使细胞外液大量移入肠腔，病人可出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现，并有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。治疗：主要采用饮食调整疗法，即少量多餐，避免过甜食物、减少液体摄人量并降低渗透浓度常可明显改善。饮食调整后症状不能缓解者，以生长抑素治疗，常可奏效。手术治疗应慎重，可改作毕I式或Roux-en-Y胃肠吻合。b晚期倾倒综合征：在餐后24小时出现症状，主要表现为头
15、昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至有晕厥等。由于胃排空过快，含糖食物快速进人小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征，故曾称为低血糖综合征。治疗：采取饮食调整、食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收等措施可缓解症状。严重病例可用生长抑素奥曲肽0. 1 mg皮下注射，每日三次，以改善症状。C营养性合并症：a由于胃大部切除术后，胃容量减少，容易出现饱胀感，使得摄入量不足，引起体重减轻、营养不良；b胃次全切除后胃酸减少，壁细胞生成的内因子不足，使得铁与维生素B12吸收障碍，可引起贫血；D腹泻与脂肪泻E骨病治疗：术后饮食调节十分重要，应给予高蛋白、低脂饮食，补充铁剂与足量维生素预后进展期胃癌如不治疗，存活
