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1、正常及异常心电图波形分析 1 前言 心电图是临床上常规检查之一 在诊断冠心病 尤其是急性心肌梗死 心律失常具有不可替代的价值 还可以辅助诊断心脏瓣膜病 肺心病 先天性心脏病 高血压病 心肌病等 危重病人 特别是急诊与心内科的危重病人首先要做心电图 2 一 目的 熟识心电图P QRS T波的命名 测量 正常或异常电轴偏移 正常或异常P QRS波形态 时限 电压 正常或异常Q波 ST段抬高或压低 正常或异常T波 U波等图像 常见心电图的图像诊断基础知识 为如何诊断心电图打下基础二 重点 P QRS T U波什么是正常 什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义 3 心电图概念 简写为ECG心脏机械性收缩
2、前 先产生电激动 心房和心室的电激动可以经过人体组织传到体表 心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一个心动周期所产生电活动变化的曲线图形 4 窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem 心电传导系统 5 正常心电活动始于窦房结 并从此发出冲动 循此特殊传导系统的通道下传 先后兴奋心房和心室 使心脏收缩 执行泵血功能 这种先后有序的电兴奋的传播 将引起一系列的电位改变 形成心电图上相应的波形
3、6 ECG是电压随时间变化的曲线 阅读心电图的重要步骤之一就是测量各个心电波形的指标 通过数值参数了解心电波形是否正常心电图的主要测量指标包括时间和振幅电压两大部分 7 基本单位 心电图纸是由纵横交错的线 划分成许多1mm2的小方格通常纸速度25mm s 横向间距每小格等于0 04s 每大格0 2s标准电压1mV 10mm 纵向间距每格等于0 1mV 每大格0 5mV 8 9 P QRS T波的测量 一般P波电压测量以P波起点为基点 QRS T波电压测量以Q波起点为基点 P R间期一般测II III导联 QRS时限在V1 V3导联测量 Q T间期在V4导联或T波明显的导联测量 10 常规心电图
4、必须记录标准12个导联 每个导联记录不少于3个完整的P QRS T波群 心律失常时用II或V1导联延长记录10 15秒或更长 急性心肌梗死时 要求常规加做V3R V5R及V7 V9导联 共18个导联心电图 加做V3R V5R及V7 V9导联时 用胸导联V1 V3电极分别接V3R V4R V5R 用V4 V6电极分别接V7 V8 V9导联 11 心率测量 HR 心率 60 P P R R R R间距为0 6sec 心率 60 0 6 100次 min 12 心电图图形分析 13 P波 心电图上最早出现幅度较小的波 反映心房除极过程 14 P波分析 P波分析主要是P波形态 方向 电压与时限 什么是
5、正常的 什么是异常的 以及异常图形的常见形态与临床意义 如逆性P波 交界心律 二尖瓣P波 PtfV1值异常及肺性P波等 15 P波 P波前1 3代表右心房除极 中1 3代表右左心房共同除极 后1 3代表左心房除极 P波的宽度 时间 0 11s 儿童 0 09s P波在avR导联倒置 在 avF V4 V6直立 这是窦性P波的标志 avL导联P波方向不定 V1导联的P波可呈双向 P波振幅在肢体导联不超过0 25mV 胸导联不超过0 2mV 16 正常窦性P波 窦性P波标准 1 aVR导联P波必须倒置 2 I II aVF V4 V6导联P波直立 3 正常窦性P波还需P波时限 0 11s P波电压
6、肢导联 0 25mV 胸导 0 20mV 本图aVR导联P波倒置 I II aVF V4 V6导联P波呈正向M型 峰间距0 04秒 V1导联P波呈正负双向 完全符合此标准 17 窦性心动过速 符合窦性心律 心房率 100次 分 称窦性心动过速 本图aVR导联P波倒置 I II aVF V4 V6导联P波直立 符合窦性心律 心房率152次 分 大于100次 分 无明显ST T等其它异常改变 故诊断窦性心动过速 18 窦性心动过缓 符合窦性心律标准 心房率 60次 分 本图心房率55次 分 P P间期之差也小于0 12秒 P QRS T等均无明显异常改变 19 窦性心律不齐 符合窦性心律 相邻P
7、P间期差 0 12s 不相邻的最大P P间期差 0 16s 20 逆行P波1 交界心律 正常窦性心律时心房除极方向由右上指向左下 所以aVR导联P波倒置 当心房下部及交界区以下的异位激动使心房除极时 其除极方向由下向上 与正常心房除极方向相反 逆行 故把这种与正常心房除极相反的P波称逆行P波 由于逆行P波除极时背离II III aVF导联探查电极 面对aVR导联 故aVR导联P波正向 II III aVFP波倒置 本图aVR导联P波正向 II III aVF倒置 符合逆行P波 P R间期 0 12s 符合交界逸搏心律 加速性 21 P波时限增宽 正常P波时限 0 11s 当P波时限 0 11s
8、 但 0 12s称房内传导延缓 当P波时限 0 12s称房内传导阻滞 如P波时限 0 12s P波呈M型 双峰型 峰间距 0 04s 称二尖瓣P波 房内传导阻滞 或二尖瓣P波常见于左房肥大 左房负荷过重 二尖瓣狭窄或返流 及房间传导阻滞 本图P波时限0 14s 尚有V1导联P波负向增大 22 PtfV1值 V1导联P波终末电势 正常窦性心律时V1导联P波多为正负双向 正常PtfV1值 0 02mm s 当P波负向明显增大 PtfV1值 0 03mm s称PtfV1值异常 本图P波负向部分电压为 1 5mm 负向部分P波时限0 07s PtfV1值 1 5mm 0 07s 0 105mm s P
9、tfV1值异常提示左房负荷过重 左房肥大或房间传导阻滞 23 P波电压增高1 正常P波较低钝 肢导联 0 25mV 胸导联 0 20mV 当P波在II III aVF导联呈顶尖型 时限正常 电压 0 25mV和或V1导联正向部分P波电压 0 20mV 国家考试中心用0 15mV 双向时 0 30mV称肺型P波 肺型P波常见于右房肥大 右房负荷过重及房内传导阻滞 本图II III aVFP波0 40 0 50mV 符合肺性P波标准 24 P波电压增高2 先心性P波 当V1和或V2导联的P波电压增高正向部分大于0 20mV 整个P波电压大于II III aVF导联的电压时可称为先心性P波 本图V1
10、 V5导联P波电压均高于肢导联 其中V1导联的P波双向 且尖窄 其正向部分P波电压达0 35mV V2 V5导联P波电压增高达0 3 0 45mV 符合先心性P波 先心性P波主要见于先天性心脏病 偶见于肺心病患者 注意测量P波电压基点要以P波起点处测量 不能以Q波起点处做基线 25 2 P R间期与P R段分析 26 P R段 P波结束至QRS开始反映心房复极过程和房室结 希氏束 束支的电活动 27 P R间期 P波和P R段之和反映心房开始除极到心室开始除极的时间 房室延迟 房室结 28 P R间期延长 正常P R间期在成年人心率 70次 分时为0 12 0 20s 当P R间期 0 21s
11、时 称P R间期延长 一度房室传导阻滞或持续慢径路传导 注意 不同心率节段P R间期最高值不同 成人与及小孩不同心率节段P R间期最高值也不同 凡P R间期 其最高值0 01s 即属于P R间期延长 当P R间期大于0 30s 特别大于0 40s 应排除房室结内双径路存在 该延长P R间期可能为持续慢径路传导 本图P R间期0 30s 测量宜用II III导联 29 显著P R间期延长 男23岁 实习医生 既往身体健康 实习心电图时体检发现P R明显延长 达0 3秒 查心脏超声正常 做20次起卧运动后P R缩短为0 19秒 提示其P R显著延长属于持续慢径路传导 30 P R间期缩短 成年人P
12、 R间期 0 12s时称P R间期缩短 P R间期缩短最常见的原因有 短P R征 包括房性心律的短P R征 预激综合征 交界性搏动 P波在QRS前 部分小儿 小孩心率在正常范围内时 5岁时正常P R间期可短至0 08s 5 12岁正常P R间期可短至0 10s 特别在心动过速P R间期比正常短 本图是成年人心电图 P R 0 10s 诊断 1 窦性心律 2 短P R征 31 P R段压低 P R段大致代表激动通过房室结与希 浦系统的总时间 正常时间0 06 0 14秒 P波时间 P R段时限应在1 0 1 6之间 正常无Ta波影响 应与等电位线一致 如Ta波落在P R段上 可轻度下移 约0 0
13、5mV以内 如不是心动过速下斜型压低 超过0 05mV被认为不正常 本图 男25岁 急性阑尾炎术前常规心电图检查发现II III aVF导联的P R段均出现近水平型压低0 15mV 同时伴ST段上斜抬高0 10 0 15mV P波时间约0 10s P波时间 P R段时限 1 0尚属正常 32 P R段压低 本图为甲亢心动过速患者心电图 多数以R波为主的导联P R段都呈下斜型压低0 05mV 0 125mV 同时伴J点压低0 05 0 20mV 相对于P波起点 33 P R段抬高 这是无Q性急性心肌梗死患者 I II aVF导联P R段水平型抬高0 05 0 1mV 34 3 QRS额面电轴分析
14、 主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心电图基本知识 35 QRS波群 幅度较大QRS波群 反映心室除极过程 首先出现水平线之上正向波R R波前负向波Q波 R波之后第一个负向波S波大小写依其幅度而定 36 QRS波的命名与书写 描述QRS形态时可先把向上的波标出 有一个向上波单写一个R波 有两个向上的波第二个为R 波 第一个R波前有负向波标为Q波 凡R波后面的负向波标为S波 仅有一个向下的负向波标为QS波 书写时波幅为0 4mv或不足0 4mv的用英文小写字母表示 如q r s qs波 波幅为0 5mv或大于0 5mv时用英文大写字母表示 如Q R S QS波 37 R RS rS rSR Rs 3
15、8 QS qR QR Qr qRS 39 心脏电轴 正常的电轴大多为向下向左方向心电轴与 导联正侧段之间的角度来判断是否偏移通常比较 导联心脏疾病可导致心电图出现异常心电轴 但异常心电轴不一定提示被检查者罹患心血管系统疾病 40 心脏电轴 41 电轴不偏 是指额面QRS电轴在 30 90 之间 目前大多数用0 90 目测见I III导联QRS主波方向均向上或I导联QRS主波方向向上 III导联QRS主波方向向下 42 电轴右偏 是指QRS额面电轴在 91 180 之间 目测见I导联QRS主波方向向下 III导联QRS主波方向向上 本图I导联呈rS型 III导联呈qRs型 43 电轴左偏 是指Q
16、RS额面电轴在 30 90 之间 目测见I导联QRS主波方向向上 III导联QRS主波方向向下为电轴左偏 44 电轴极度右偏或极度左偏 又称不确定电轴或无人区电轴 是指QRS额面电轴在 180 90 间 目测见I II III导联的QRS均以S波为主 45 4 QRS分析 QRS分析内容很多 主要包括 QRS群时间 QRS波群的电压 QRS的规律性及其异常情况与异常的临床意义 等等 46 QRS增宽 正常室上性的QRS时限成年人为0 06s 0 10s 小儿0 04s 0 08s 当QRS时限 0 11s 小儿 0 09s 时称QRS增宽 其中 0 12s时 称室内传导阻滞 0 11s 0 12s称室内传导延缓 室内传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻滞 不定型的室内传导阻滞三种 本图为完全性右束支阻滞 QRS0 14s QRS增宽还见于室性异位搏动 预激综合征及室内差异传导等 47 完全性右束支传导阻滞 48 QRS增宽 完全性左束支阻滞使QRS增宽 本图为典型的完全性左束支阻滞图形 I aVL V5 V6导联呈粗钝的R波 V1导联呈rS型 S波明显增宽 QRS0 16s R波为主导联
