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1、 精神分裂症诊断与治疗 精神分裂症诊断治疗 第一节概念及其发展第二节流行病学第三节病因学探讨第四节临床特征第五节临床类型第六节诊断与鉴别诊断第七节病程与愈后第八节治疗与防治 第一节概念及其发展 一 历史沿革1 19世纪以来欧洲精神病学家便有散在报导2 1896德国E Kraepelin首次将这些散在报导的上述症状归纳为同一疾病的不同类型 并命名为早发痴呆 dementiapraecox 3 1911瑞士E Bleuler认为此症的核心为人格的分裂 提出 精神分裂 一词 于是Sehizophrenia便取代了早发痴呆 理由主要有三点 a 并不是所有的精神分裂症患者都是以精神衰退为结局 b 并不是
2、所有的患者都起病于青春期 c 是人格的分裂而不是痴呆 二 概念一组病因未明的常见精神病以精神活动的不协调为特征 具有感知 思维 情感 行为等多方面的障碍 通常无意识和智能改变多起病于青壮年 常缓慢起病 病程迁延 部分病人有慢性化倾向或发展为精神衰退 概念的分析何谓 分裂 精神活动本身的不协调 表现为统一性和完整性受损 精神活动与环境的不协调 表现为脱离现实诊断的目的就在于寻找这些不协调 第二节流行病学 一 患病率终身患病率比较公认的是10 左右 1 我国1982年12地区调查 5 69 我国1993年7地区调查 6 55 美国1988年调查 13 二 患病率分布特征 女性明显高于男性 女性7
3、7 男性5 4 与家庭经济水平呈负相关与文化水平呈负相关城市高于农村发达国家高于发展中国家 三 发病率 发病率确切资料很难得到0 2 0 6 之间 平均0 3 年龄与发病率多发于16 35岁 即多为青壮年起病 第三节病因学探讨 一 遗传因素 目前有公认结论的认识仅限于临床遗传学水平 细胞遗传学及分子遗传学尚在探讨及学说水平 1 家系研究 精神分裂症患者家属的终身预期患病率明显高于一般人群 且血缘关系越近 患病率越高 一级16 同胞10 第三代3 2 双生子研究 异卵双生同病率5 12 单卵双生子 50 3 寄养子研究 精神分裂症患者后代的患病率明显高于非患者的后代 证实遗传因素的作用大于环境因
4、素4 遗传方式研究精神分裂症是一种多基因疾病 分子遗传学 分子遗传学 90年代以来 大样本 多基因同步研究证实 分裂症可能是一种多基因遗传 由若干基因的叠加所致 基因扫描技术发现 与分裂症可能相关的阳性基因在2 4 5 6 8 10 22号染色体上 分裂症已成为有代表性的多基因遗传疾病 遗传因素以及一些早期的环境因素干扰了神经系统的正常发育 导致神经元增殖分化异常 胞突过度修剪 突触异常联系 形成了患分裂症的易感性 二 神经病理研究 近30年来由于新技术的应用 CT MRI以及组织病理学研究的新技术 发现精神分裂症脑结构异常并不罕见 脑结构异常 前额叶 中颞叶 左侧颞上回容积缩小 丘脑容积缩小
5、及基底节容积增大 CT发现侧脑室扩大和脑沟增宽类似形态学异常也可表现于分裂症患者家属中中颞叶 内侧海马 海马旁回 内侧嗅皮层 前额叶和扣带皮层在神经元排列位置和分层异常 神经细胞迁移 排列 分布过程主要发生在胚胎期 提示分裂症在孕期2 3个月发育异常明显 特定脑区 前额叶 可能存在轴突修剪过程增强 即轴突消失 树突增生减少 过度修剪表现为连结不全或无连结 影响神经环路的优化 突触神经细胞浆减少导致神经元可塑性降低 进而降低神经元的调节能力 上述神经细胞改变达到一定程度时 出现分裂症的症状和体征 神经退行性变 相当部分病人起病后逐渐衰退 尤其在起病初的几年 神经递质谷氨酸某种形式的过度活动 介导
6、的神经毒性导致神经退行性变 即所谓神经毒性引起神经退行性变 导致各种形式的神经退行性变 神经病理 神经退行性变 目前 较多证据报道支持分裂症的神经发育异常假说 即 素质性 假说 但不能排除神经退行性变在疾病发生和进展中的作用 两者可能共同存在 可能在疾病某一阶段一种过程中占主导 精神分裂症也表现有异质性 不同亚型发病机理可能不同 如早发与晚发 三 生化病因探讨1 多巴胺假说2 谷氨酸生化假说3 多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说 1 多巴胺假说 1 1苯丙胺中毒性精神病 苯丙胺可促进多巴胺的释放并抑制其再摄取 导致神经突触间隙多巴胺浓度增高 1 2不同的抗精神病药均可出现类巴金森氏综合征 而
7、巴金森氏综合征病人尾状核等部位多巴胺缺乏 1 3高香草酸 HVA 是多巴胺的代谢产物 有数个研究资料发现血浆HVA与病人精神症状呈正相关 2 谷氨酸生化假说 谷氨酸是皮层神经元的主要兴奋性递质 是皮层外投射神经元和内投射神经元的氨基酸神经递质 用放射性配基结合法 Radioligandbindingmethod 研究精神分裂症病人尸检脑组织谷氨酸受体 藻氨酸 KainicAcid KA 氨基 3 羟基 5 甲基 4异噁唑 AMPA 和N 甲甲基 D 天门冬氨酸 NMDA 发现KA受体结合力在边缘皮层 特别在海马部位 下降 而AMPA和NMDA受体结合力在前额部增高 NMDA受体不仅能为谷氨酸
8、glutamate 激活 同时亦能为甘氨酸 glycine 激活 后者能在NMDA复合体的激动剂 agonist 部位结合 在动物实验中给大量甘氨酸通过血脑屏障能使中枢甘氨酸含量上升 能逆转NMDA拮抗剂的行为效应 在临床研究中 高剂量的甘氨酸 30g 日 能使精神分裂症的阴性症状有明显改善 提示甘氨酸的治疗可能成为处理精神分裂症阴性症状的新途径 javittDC BallA 1999 提高了研究工作者对这方面工作的兴趣 3 多巴胺系统及和谷氨酸系统功能不平衡假说 对谷氨酸神经递质重要性的认识 并不排除对DA以及其它系统功能的作用 M Carlsson 1990 通过长期对纹状体 丘脑和皮层等
9、不同部位神经通路的研究指出 大脑皮层控制感觉输入和警觉水平的功能 是通过包括了纹状体 丘脑 中脑网状结构的反馈系统完成的 刺激DA机制可增加感觉输入和警觉水平 而皮层纹状体谷氨酸系统则相反 起抑制作用 故作者认为精神分裂症是由于皮层下DA功能系统和谷氨酸功能系统的不平衡所致 四 心理社会因素 社会因素社会地位 经济状况 文化水平心理因素40 80 有病前心理因素 但心理因素只是起到诱发作用或是患病的早期表现病前性格多为内向 孤僻 敏感多疑 五 病前个性 病前个性 应为发病的基础条件 但至少有50 以上患者不具备精神分裂性人格 第四节临床特征 症状概念的发展1911年E Bleuler的四A症状
10、1959年Schneider的11种首级症状二十世纪80年代的阳性 阴性症状二十世纪90年代的5轴症状 一 早期症状 精神分裂症患者多为潜隐性或亚急性起病 少数为急性起病 在起病初期的几个月中 仅以所谓阴性症状或前躯期症状为主要特征 有如下主要症状 人格变化 孤僻 懒散 注意涣散 无上进心 对外界事物无兴趣 与亲人疏远 言谈空洞或无条理 神经症样表现 头痛 失眠 乏力 情绪不稳 无由焦虑 或强迫行为等 二 充分发展期 出现典型精神病性症状 症状学中描述的大部分症状除明显意识及智能障碍 均可出现 以思维 情感 行为之间的不协调为主要特征 感知觉 幻觉及感知综合障碍 思维 联想障碍 联想松散 贫乏
11、 中断 逻辑障碍 逻辑倒错性思维 内容障碍 妄想 主要指物理影响妄想和怪异妄想 情感 不可理解 不可捉摸 情感倒错 情感淡漠 行为 怪异 紊乱 兴奋 抑制 紧张症 倒错 三 晚期 指精神分裂症的衰退症状 克雷丕林认为 精神分裂症患者绝大多数最终必然走向衰退 而E Bleufar通过临床观察 认为精神分裂症的转归为痊愈 轻度缺陷 明显缺陷及衰退 痴呆 大约各占1 4 与现代精神分裂症的治疗转归大致吻合 典型的晚期症状为 思维贫乏 情感淡漠 意志行为缺乏 起病形式 急性 2周以内亚急性 2周 3个月慢性 3个月以上 最为常见 第五节临床类型 一 经典分型1 单纯型 simpletype 懒 2 青
12、春型 hebephrenictype 乱 3 紧张型 catatonictype 呆 4 偏执型 peranoidtype 疑 5 未分型 undifferentiatedschizophrenia 单纯型 simpletype 1 1青少年起病1 2起病隐袭1 3缓慢发展 逐渐趋向精神衰退1 4以思维贫乏 情感淡漠 意志缺乏 社会性退缩等阴性症状为主要临床相1 5从无明显的阳性精神病性症状1 6预后最差 典型病例 佟某 男 29岁 19岁进父亲所在的工厂当工人 生性内向腼腆 胆小 25岁后因无女友 屡次要求父母介绍对象 前后见过17位姑娘 最初约会时 患者很注重自己的仪表 并事先买好不少小吃
13、 后患者只穿工作服会客 见面时低头看地 不发一言 同时工作能力逐渐下降 从较有技术的钳工调至车工 保洁员 门卫 最后病休在家 入院检查时患者多低头呆坐 对大多数问话无反应 偶尔以点头 摇头表达意见 在病房内多独处一隅 基本不与他人交往 入院诊断 精神分裂症单纯型 青春型 hebephrenictype 2 1青春期起病 15 25岁2 2起病形式多为急性或亚急性2 3以思维 情感 行为的不协调为主要表现2 4妄想和幻觉多呈片断性2 5预后欠佳 紧张型 catatonictype 3 1多发于青 中年3 2多急性起病3 3病程多呈发作性3 4以紧张综合征为主要表现3 5预后最好 偏执型 pera
14、noidtype 4 1最为常见4 2起病年龄较晚 多在中年4 3起病较缓慢4 4以妄想为主要表现 常伴有幻觉4 5病程进展较缓慢4 6疗效相对较好 典型病例 李某 男 42岁 一年前因生意失败 回北京借居在父母家 入院半年前的一个深夜 患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间 此后渐渐发现街坊邻里常常 话里有话 内容多涉及患者的隐私 开始怀疑自己的房间被人录音 摄像 入院前三个月 患者听到脑子里有一个自称 国家安全部少校 的人同自己讲话 声称他已成为 全国一号嫌犯 正在对他实施全面监控 后又出现一个自称是 老书记 的女声为患者辩解 说患者是一个好同志 少校 与 书记 在许多方面都发表针锋相对的意
15、见 令患者不胜其烦 入院前半个月 患者多次走访各个政府部门 要求 澄清事实 洗脱罪名 并计划给世界各大报章写信 申诉自己 受人迫害 的经过 入院诊断 精神分裂症 偏执型 5 未分型 undifferentiatedschizophrenia 5 1无法归入前述分型5 2具有一种以上的亚型特点5 3目前有增多趋势 可能与早期发现 早期治疗有关 精神分裂症后抑郁诊断要点 1 在过去一年中明确诊断过精神分裂症2 有部分精神病性症状残余3 出现抑郁综合征 二 精神分裂症型概念 型概念1980年 英学者TCrow根据一组精神分裂症患者CT显示脑室扩大的结果 提出此概念 精神分裂症的两个综合征 精神分裂症
16、的阳性 阴性症状 阳性症状 精神功能的异常或亢进 包括幻觉 妄想 明显的思维形式障碍 反复的行为紊乱和失控阴性症状 精神功能的减退或缺失 包括情感平淡 言语贫乏 意志缺乏 无快感体验 注意障碍 第六节诊断与鉴别诊断 一 有影响的观点及系统1 Bleuler的4A及特征性症状及伴随症状 fundamentalandaccessory Bleular将精神分裂症的症状分为核心症状及伴随症状 指出精神分裂症常见症状如幻觉 妄想等在其它精神障碍中均可出现 只是精神分裂症的伴随症状 而精神分裂症的核心为人格的分裂及情感的异常 并提出4A为精神分裂症的特征性症状 4A思维松散 associationsdisturbanceof 矛盾征 ambivalence 自闭征 autism 情感淡漠 apathy Schneider的首级症状 firstranksymptems 为提高精神分裂症诊断的可靠性 Schneider提出了首级症状 认为如能排外器质性精神障碍 只要具备首级症状 即可诊断为精神分裂症 尽管80年代后 精神病学界公认首级症状亦可出现在双相情感障碍中 但现代诊断标准中精神分裂症的症状学标
