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1、异常子宫出血的诊治 抚州姆樱妇产医院 陈斌院长 相关概念 正常月经 周期 24 35天经期 2 7天平均失血量 20 60ml 常见概念 异常子宫出血 AUB 月经过多 Menorrhagia 功能性子宫出血 DUB 重度子宫出血 Heavymenstrualbleeding DUB定义 国际 美国 没有器质性病变的无排卵性出血 出血来源于子宫内膜 排除器质性病变 欧洲 过多的子宫出血 包括经量大 经期延长或行经周期缩短 排除盆腔疾病 妊娠合并症或全身性疾病因素 DUB定义 中国 中华妇产和学 2005 曹泽毅 第2版 功血 非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血 经期出血量过多
2、及持续时间长 menorrhagia 和间隔时长时短不过预计 或出血量不多便淋漓不止 强调其基本的病理生理改变为 中枢神经系统 下丘孕育 垂体 卵巢轴 HPOA 的神经内分泌调控异常 或卵巢 子宫内膜局部调控功能的异常 AUB定义中国指南2014 月经周期频率 周期规律性 经期长度 经期出血量四要素之一出现异常即为AUB AUB分类 按发病原因的新分类系统PALM COEIN系统 现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUB AUB分类中国2014 按发病进程提出了新术语 慢性AUB 近6个月内至少出现3次AUB 一般不需要紧急临床处理 但需进行规范诊疗的AUB 急性AUB 发生了严重的大出血
3、 需要紧急处理以防进一步失血的AUB 可见于有或无慢性AUB病史的患者 一 AUB P Polyp 临床表现及诊断 临床表现 子宫内膜息肉可单发或多发AUB妇女中约21 39 为子宫内膜息肉1表现为IMB 月经过多 不规则出血 不孕少数 0 12 9 会有腺体的不典型增生或恶变诊断 可经盆腔B超检查发现 最佳检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查 IMB 月经间期出血 指有规律 在可预期的月经之间发生的出血 包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血 按出血时间可分为卵泡期出血 围排卵期出血 黄体期出血 AUB P治疗 观察随诊 适用于息肉直径 1cm且无症状者 1年内自然消失
4、率约27 恶变率低 可观察随诊手术治疗 息肉体积较大有症状 推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫 术后复发风险3 7 10 0 无生育要求 多次复发者 可建议行子宫内膜切除术恶变风险大者可考虑子宫切除术预防术后复发 已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药 COC 或左炔诺孕酮宫内缓释系统 LNG IUS 减少复发风险 二 AUB A临床表现及诊断 诊断 临床上可根据典型症状及体征 血CA125水平增高做出初步诊断盆腔超声检查可辅助诊断 有条件者可行MRI检查确诊需病理检查 临床表现 子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型 即为子宫腺肌瘤 主要表现为月经过多和经期延长 部
5、分患者可有IMB 不孕 多数患者有痛经 二 AUB A治疗 药物治疗 症状较轻 不愿手术者可试用COC 雌孕激素联合的短效口服避孕药 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH a 及LNG IUS 左炔诺孕酮宫内节育系统 近期无生育要求 子宫小于孕周8周者可放置LNG IUS 对子宫大小大于8孕周大小者可考虑GnRH a与LNG IUS联合应用手术治疗 无生育要求 症状重 年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术有生育要求 若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除 GnRH a治疗后再给予辅助生殖技术治疗 治疗视患者年龄 症状 有无生育要求决定 COC用于治疗AUB A 有效性 长期服用可有效控制腺肌病的
6、相关症状作用机制 通过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香化酶的表达使用疗程 可长期服用安全性 使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用 可延迟疾病的进展或复发 术后长期用药可明显减少腺肌病或内异病灶的浸润等 阻止疾病进展 避免其复发中华妇产科杂志 2013 48 3 223 6 GnRH a用于治疗AUB A 有效性 可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多 并可缓解痛经 甚至缩小子宫 疗效显著1作用机制 形成低雌激素环境 使子宫缩小2使用疗程 一般治疗3 6个月 停药后症状就会复发 复发后可再次用药安全性 低雌相关症状 潮热多汗等 长期使用可出现骨质疏松临床应用 有生育需求者可使用GnRH a后
7、酌情给予辅助生殖技术治疗 近期无生育需求者 对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG IUS联合应用3 1 中国实用妇科与产科杂志 2005 21 10 620 22 DiagnosticandInterventionalImaging 2013 94 3 253 MedPrincPract 2013 22 480 3 LNG IUS用于治疗AUB A 有效性 可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多 并可缓解痛经 疗效显著1作用机制 局部释放左炔诺孕酮 使子宫内膜萎缩使用疗程 月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1安全性 放置前期的出现模式改变 点滴出血可持续3 6个月
8、临床应用 适用于近期无生育需求者对于子宫小于8周的子宫腺肌病 可放置LNG IUS对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病 可考虑GnRHa与LNG IUS联合应用 三 AUB L临床表现及诊断 临床表现 子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤 前者最可能引起AUB常表现为经期延长或月经过多黏膜下肌瘤引起的AUB较严重诊断 可经盆腔B超 宫腔镜检查发现确诊可通过术后病理检查 三 AUB L治疗 药物治疗 以月经过多为主 已完成生育者 COC和LNG IUS可缓解症状有生育要求的妇女可采用GnRH a 米非司酮治疗3 6个月 待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗手术治疗 合并黏膜下肌瘤者
9、 宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜 腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等 治疗方案决定于患者年龄 症状严重程度 肌瘤大小 数目 位置和有无生育要求等 四 AUB M临床表现及诊断 临床表现 主要表现为不规则子宫出血 可与月经稀发交替发生少数为IMB 患者常有不孕常见于PCOS 肥胖 使用三苯氧胺的患者 偶见于有排卵而黄体功能不足者诊断 对于年龄 45岁 长期不规则子宫出血 有子宫内膜癌高危因素 如高血压 肥胖 糖尿病等 B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀 药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查有条件者首选宫腔镜直视下活检 不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原
10、因 四 AUB M治疗 需根据内膜病变轻重 患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案 年龄 40岁 无生育要求的患者建议行子宫切除术对年轻 有生育要求的患者 可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗 如甲羟孕酮 甲地孕酮等 3 6个月后行诊刮加吸宫如内膜病变未逆转应继续增加剂量 3 6个月后再复查如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗在使用孕激素的同时 应对子宫内膜增生的高危因素 如肥胖 胰岛素抵抗同时治疗 口服孕激素和LNG IUS对子宫内膜增生的荟萃分析 转化率口服孕激素LNG IUS复杂型增生66 92 P 0 01单纯型增生89 96 P 0 41非典型增生
11、69 90 P 0 03结果提示口服孕激素对子宫内膜增生的转化率低于LNG IUS 左炔诺孕酮宫内节育系统 子宫局部浓度高 抑制子宫内膜 相比口服单孕激素避孕药 子宫内膜和肌层的孕激素浓度高子宫局部作用更强 对子宫内膜的抑制作用突出 五 AUB C临床表现及诊断 临床表现 病因包括再生障碍性贫血 各类型白血病 各种凝血因子异常 各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常除表现为月经过多外 也可有IMB和经期延长等表现 以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内 其实可以通过筛查甄别具体原因 五 AUB C临床表现及诊断 诊断 须筛查潜在的凝血异常的线索 询问病史 以下3项中任何1
12、项阳性的患者提示可能存在凝血异常 应咨询血液病专家 包括 1 初潮起月经过多 2 具备下述病史中的1条 既往有产后出血外科手术后出血或牙科操作相关的出血 3 下述症状中具备两条或以上 每月1 2次瘀伤每月1 2次鼻出血经常牙龈出血有出血倾向家族史 五 AUB C治疗 治疗应与血液科和其他相关科室共同协商 原则上应以血液科治疗措施为主 妇科协助控制月经出血 药物治疗 妇科首选药物治疗主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血氨甲环酸 COC也可能有帮助手术治疗 药物治疗失败或原发病无治愈可能时 可考虑改善全身状况后行手术治疗 包括子宫内膜切除术和子宫全切除术
13、六 AUB O 持续无排卵出血机制 HPO轴功能异常 雌激素持续刺激内膜 缺乏周期性孕酮对抗 雌激素突破若撤退性出血病因 青春期 绝经过渡期 PCOS 甲低 高PRL血症 精神压力 肥胖 厌食 减肥或过度运动 甾体激素 吩噻嗪和三环类抗抑郁药等药物引起 黄体功能不足引起经间出血 七 AUB E临床表现及诊断 临床表现 一类表现为月经过多 周期规律 可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长诊断 目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常主要基于在有排卵月经的基础上的排除诊断 有规律且排卵的月经周期 排除其他原因 可能就是子宫内膜局部异常所致
14、子宫内膜原因 AUB E AUB有周期规律可循 证明正常排卵 又无其他明确病因 可能机制是子宫内膜局部止血机制异常引起缺乏血管收缩因子 ET1和PGF2a 纤溶酶原激活物过多引起纤溶亢进促血管扩张物质产生过多 如PGE2和PGI2 其他 如子宫内膜炎和感染 局部炎性反应异常 如子宫内膜局部血管形成异常 无特异诊断方法 需在有排卵的基础上排除其他明确异常后确定 七 AUB E治疗 药物治疗 建议先行药物治疗 推荐的药物治疗顺序为 1 LNG IUS 适合于近1年以上无生育要求者 2 氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药 NSAID 可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者 3 短效口服避孕药
15、COC 4 孕激素子宫内膜萎缩治疗 如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg 从周期第5天开始 连续服用20 21天手术治疗 刮宫术仅用于紧急止血及病理检查对于无生育要求者 可以考虑保守性手术 如子宫内膜切除术 AUB E各项治疗措施的疗效及作用机制 NICE指南推荐 左炔诺孕酮宫内节育系统是月经过多的药物治疗的首选用药1 月经过多患者如无激素治疗禁忌 则按如下顺序选择用药 首选长期使用 至少12个月 左炔诺孕酮释放的宫内节育器 LNG IUS A 氨甲环酸或甾体类抗炎药 NSAIDs A 或复方口服避孕药 COCs B 从月经周期第5 26天每天服用15mg炔诺酮或长效避孕素2 妇女不能
16、进行激素治疗 则选用氨甲环酸NSAIDs D 八 AUB I临床表现及诊断 可包括以下临床表现 避孕药的漏服表现为撤退性出血放置宫内节育器可表现为经期延长首次应用LNG IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内常会发生 BTB 使用利福平 抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB I诊断 需要通过仔细询问用药历史 分析服药与出血时间的关系后确定必要时应用宫腔镜检查 排除其他病因 八 AUB I治疗 有关口服避孕药引起的出血 首先应排除漏服 强调规律服用 若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血因放置宫内节育器所致 治疗首选抗纤溶药物应用LNG IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗 做好放置前咨询 短效口服避孕药出血的定义 Bleeding突破性出血每天使用需要超过一片卫生巾 Spotting点滴出血每天使用一片卫生护垫 Withdrawalbleedingperiod撤退性出血停药七天后出血 irena使用者的出血模式 20 第一个月出血 8days 3 在3月时出血延长 17 在上环一年闭经至少3个月 81 患者在上环后6个月对出血类型满意 如果严重出血超过6个月提示 和肌瘤 息肉或环移位有
