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1、 创伤评分 时代的要求 临床医学以处在从直观 感性 经验的 描述医学 演变为客观 理性 量化的 解释医学 的过程之中 在20世纪 特别是50年代以后 在疾病的诊断 判别病情和疗效评定等方面更加注意应用量化的临床医学指标 并建立了以相互关联的 多项指标为内容的量化方案 概念 将伤员生理指标或诊断名称等作为参数并应用量化和权重处理 再经数学计算得出分值以显示伤员全面伤情严重程度的诸多方案总称就是创伤评分 意义 在评定创伤救治质量 预测预后和进行临床研究时 创伤评分是必不可少的量化标准 创伤评分方法替代了传统的 轻 中 重 这种粗糙的不太精确的方法 对多发伤 复合伤伤员尤其如此 40多年的实践表明
2、创伤评分对创伤患者的救治 临床研究 医院管理 专业发展和学术交流等方面有很大促进 不仅能客观地评价创伤患者损伤的严重程度和判断预后 还可用于对治疗措施 资源利用和质量控制等方面的评价 而且 随着临床上计算机广泛的应用 这些评分方法也由手算发展至电算 使创伤严重程度评价更加精确和迅速 能判断创伤严重程度 伤员结局和评估救治质量5 12汶川大地震中大批伤员的救治过程中也充分证明了创伤评分的重要性 由于评分具有定量表达伤员伤情严重程度的标准化作用 因此 在现代创伤临床和研究工作中未应用创伤评分来说明严重伤和多发伤伤员伤情程度 即被视为有非标准化的缺陷 对其临床总结或论著文章的科学性和结论常难以评价
3、源流与沿革 现代创伤评分始于20世纪50年代 国外的创伤工作者着手进行了系统研究 经过不断改进已陆续提出一些创伤评分方案并广泛应用于临床和研究工作 在我国 创伤评分工作起步于 年代 主要内容 院前评分急救员判定法EMT院前指数 PHI 创伤记分 TS CRAMS评分法院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级 AIS ISS 急性生理学及既往健康评分 APACHE 院前评分 院前评分是指在事故现场或到达医院前的转送工具上 由救护人员根据伤员的各种数据 包括解剖 生理 伤因 伤型 基本生命体征等 迅速对伤势作出判断 决定该伤员是否送创伤中心 大医院治疗或送一般医疗单位处理 因其限于时间及现场条件 不可
4、能做细致完善的检查 只能根据伤员的生命体征即呼吸 脉搏 血压及意识状态和大致伤情作出简单评定和分类 采取必要的抢救和转送措施 如维持气道通畅 压迫止血和固定等 维持伤员生命 快速转送 所以有效的院前分类是保障伤员得到成功救治的重要条件 这也要求评估伤情轻重的评分系统应具备以下特点 简单 易于掌握 并且具有一定的灵敏度 特异性及准确性 在短时间内能为医护人员提供病员伤情等较多有用的信息 以做出较为准确的伤情评估和确定治疗方案 近40年来 一些经过不断改进 日趋成熟的院前创伤评分系统正日益受到急诊创伤工作者的重视 并已广泛应用于临床和研究工作 急救员判定法 EMT系统 急救技术员 Emergenc
5、ymedicaltechnician EMT EMT系统分为4级 1 轻伤 2 不威胁生命和肢体的急症 3 威胁生命和肢体的急症 4 需心肺复苏 CPR 没有量化标准 不够专业 不适用于医务人员 创伤指数 TraumaIndex TI 1971年由Kirkpatrick等提出 选择受伤部位 损伤类型 循环 呼吸 意识五个参数 创伤记分 traumascore TS A B C D E TS 12分为重伤 创伤记分TraumaScore TS 根据收缩压 呼吸次数 呼吸幅度 毛细血管充盈和GCS进行综合评定主要用于院前评分 现场分类特点 敏感性低而特异性高 造成明显的类选不足 遗漏严重创伤伤员
6、RevisedTraumaScore RTS 增加敏感性 把更多的伤员视为重伤 送往创伤中心 修订创伤计分 Revisionoftraumascore RTS 由于TS的局限性 Champion等于1989年又对TS进行了修正 谓之RTS RTS只取GCS 收缩压和呼吸3个变量进行加权 并分别乘以各自的系数 修订创伤记分 revisionoftraumascore RTS 毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定 仅保留3个变量 组成了RTS 见表 院前指数 1986年由Koehler经过前瞻性研究而提出PHI 以循环 呼吸和意识状态为评分参数 并结合伤类构成 各参数的评分值相加的总分为PHI
7、总分0 20分 PHI0 3分为轻伤 死亡率1 手术率2 PHI4 20分为重伤 死亡率16 4 手术率49 1 院前指数 prehospitalindex PHI 胸或腹部有穿通伤再加4分 PHI灵敏度94 4 0 3分轻伤死亡0手术2 4 20分重伤死亡16 4 手术49 1 CRAMS法 C Circulation 循环R Respiration 呼吸A Abdomen 腹部 包括胸部 M Motor 运动S Speech 言语 1982年由Giomican提出 1985年Clemmer提出修改 至今仍然广泛使用 包括循环 circulation 呼吸 respiration 胸腹压痛
8、abdomen 运动 motion 语言 speach 五个参数 按照各参数表现将共评为0 2分共3级 相加之积分为CRAMS值 CRAMS评分法 7 重伤 7 轻伤 是生理指标和外伤部位相结合的评分方法9 10分为轻伤 7 8分为重伤 6分为极重伤灵敏度高于TS法 是比较理想的一种院前评分方法CRAMS的triage标准为 8 文献报道CRAMS的灵敏度为83 91 7 特异性为49 9 89 8 缺点 对脑伤尚不能完善地反应出来 院内评分法 在伤员到达医院并作出诊断后 根据诊断来评估伤情的方案 称为院内评分 院内创伤评分法国内外均是以AIS为主的根据解剖学损伤为依据的损伤严重度定级法及由此
9、派生的几种主要方法 AIS自60年代制定并应用以来 几经修改补充和扩大范围使之更完善 现已得到世界各国从事创伤临床和研究单位的广泛应用 是创伤严重度记分和生存概率测算的基础 简明创伤定级法AbbreviatedInjuryScale AIS 目前国际上公认的一种医院内对每一处损伤进行评定其严重度的创伤评分法是其他各种评分法的基础 AIS将人体分为九个区域以数字模式表达便于输入计算机加以贮存和分析 伤员在医院内可根据手术 各种检查甚至尸检而明确解剖学损伤的确切情况 因此要求正确完整的损伤资料 在使用时必需遵守其基本原则 1 以解剖损伤为依据 对每一处损伤都要有单独的AIS定级 2 对损伤本身严重
10、度定级而不涉及后果 如伤残 3 不是单纯预计死亡率的分级 4 要求损伤资料确切具体 否则无法进行编码和定级 AIS 90有7位数 每一个数字所表达的内容都有明确的规定使之标准化 最后将每一处损伤的严重程度分为6个级别予以确定 如不严格遵循则下一步的评分可能出现明显误差 因为ISS及预测存活概率的公式都是以AIS的值予以平方 因此AIS值每增加一级其平方值差别就大 损伤严重度分级 AIS ISS 1971年美国医学会提出简化损伤分级 AbbreviatedInjuryScale AIS AIS编码以解剖为基础 用数字表示 AIS 90版 九区法 创伤诊断2000多条 穿通伤与钝性伤合并 脑伤细化
11、 AIS 90诊断编码AIS 90由诊断编码和损伤评分两部分组成 记为小数形式 XXXXXX X 小数点前的6位数为损伤的诊断编码 小数点后的1位数为伤情评分 有效值1 6分 简明AIS 90评分标准 70年代初 首先报告了简明损伤计分法 AIS 2 AIS已有8个版本 AIS71 75 80 85 90 95 98 2005 AIS71将身体分为六大部位即头颈 胸部 腹部 脊柱 四肢和体表 每一部位的损伤程度分别赋1 2 3 4 5和6分值 AIS71是创伤严重程度评分的雏型 AIS95和其前版本比较 损伤的描述非常具体 可操作性很强 AIS 90的编码 首起左位数表示身体区域 1 9代表头
12、 面 颈 胸 腹部和盆腔 脊柱 上肢 下肢 体表第二位代表解剖类型 用1 6分别代表 全区域 血管 神经 器官 包括肌肉 韧带 骨骼 LOS 头伤者意识丧失Lossofconsciousness 例如 前两位为41表示胸部皮肤损伤 42表示胸部血管损伤 第三四位数 具体受伤器官代码 各个器官按照英文名词的第一个字母排序 序号为02 99 如肝脏排为第18位故编码为 5418XX 第五六位数 表示具体的损伤类型 性质或程度 从02开始 用二位数字顺序编排以表示具体的损伤 小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码 分六级 1轻度 2中度 3较严重 4严重 5危重 6致死性 以上编码应用较难掌握
13、实际编码应用评分工具 AIS 90的评分原则 损伤程度分为6个层次 1损伤轻微 minor 2损伤中度 moderate 3损伤较重 serious 4损伤严重 severe 5损伤危重 critical 6不能存活 AIS 6 ISS 75 AIS6分为最大损伤 自动确定ISS为75分1 头 颈部 碾压骨折 脑干碾压撕裂 断头 颈三节以上 颈髓下轧 裂伤或完全横断 有或无骨折 2 胸部 主动脉完全离断 胸部广泛碾压 3 腹部 躯干横断 4 体表 度或 度烧伤或脱套伤 90 体表总面积 由于AIS值只是每一处损伤的定级 与各系统损伤严重度之间呈非线形关系 对多发伤亦难以比较 Baker在使用1
14、971年发展的AIS时发现损伤严重度和死亡率与各AIS的平方和呈有规则的增加 于1974年提出损伤严重度评分法即ISS 此后对多发伤用ISS评估其严重度和预测死亡率的方法很快被推广应用 国内自中华创伤学会成立并开展创伤评分和多发伤的专题会议以来 AIS ISS法很快得到推广和重视 损伤严重度记分 injurysevertyscore ISS 由JohnsHopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和 ISS 16轻伤 ISS 16重伤 ISS 25严重伤ISS有效范围为1 75 而ISS 75只见于两种情况 有三个
15、体区都含有AIS5的损害 52 52 52 75 只要全身任何一个损伤达到AIS6 ISS自动升值为75 注意 当AIS评分为9不能用来计算ISS值 创伤严重度记分InjurySeverityScore ISS 在AIS的基础上 从解剖学观点评估创伤的部位 范围 类型及严重程度将全身分成六个区取三个损伤最严重的部位 将其AIS值的平方数相加 损伤严重程度计分法 Injuryseverityscale ISS 在AIS的基础上 Baker于1974年推出损伤严重程度计分法 Injuryseverityscale ISS ISS分值等于损伤部位 上述6个部位划分法 中三个最高的AIS分值的平方和
16、分值范围0 75分 分值越高损伤越重 由于AIS不断更新版本 ISS也在更新版本 AIS和ISS均为解剖学评价方法 ISS分六区 1 头颈 包括颅 脑 颈部 颈椎和颈脊髓 2 面部 包括五官和颌面软组织与骨骼 3 胸部 胸壁软组织和骨性胸廓 胸内脏器 膈肌 胸椎和胸段脊髓 4 腹部和盆内脏器 腹壁 腹腔和盆腔脏器 腰椎和腰部脊髓与马尾 5 四肢 骨盆和肩胛带的损伤 包括扭伤 骨折 脱位和断肢 但不包括颅骨 脊柱 肋骨架损伤 6 体表伤 包括体表任何部位的皮肤撕裂伤 挫伤 擦伤 烧伤等 注意 ISS分区与AIS 90不一致 与AIS 85版本一致 在使用中必需注意AIS是将人体分为9个分区定级 而ISS是将人体分为6个分区计算 在多发伤时最多取3个分区中各1个最大AIS即MAIS 求得其平方和 每一分区只能取一处MAIS 因此在盆骨及四肢的多处骨折或腹部多脏器损伤亦仅能取其中一个MAIS ISS评分举例 应用举例 赵xx 女 33岁脾破裂 碎裂 5连枷胸 血气胸 双侧 5锁骨 肩胛骨骨折1ISS 5 2 5 2 1 2 51 应用举例 付xx男24岁脾破裂 星状碎裂 AIS5右大腿大面积
