《中国执业药师培训-0-处方调剂中的药学监护ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国执业药师培训-0-处方调剂中的药学监护ppt课件（108页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 处方调剂中的药学服务 安全与有效性监护 PHARMACEUTICALSERVICEINMAKEUPAPRESCRIPTION PHARMACEUTICALCAREONSAFATYANDEFFICACY 张石革北京大学第四临床医学院 北京积水潭医院卫生部 中国国家处方集 全国合理用药监测网 办公室jst zsg 2011年7月17日 黑龙江哈尔滨 处方调剂中的药学服务 汇报提纲 一 适应证与用药二 时辰药理学与监护三 食物与药物配伍监护四 药物相互作用监护五 溶剂与滴速监护六 药品提示标签 处方调剂中的药学服务 开场白美国SummersKM客座教授在北大医学部授课提问 从生物学属性来看 人体的
2、基本组成单位是 Cell 动物狗基本组成单位是 人的社会属性是 Right 包括 生命权 健康权 身体权 肖像权 名誉权 贞操权 隐私和知情权 处方调剂中的药学服务 传统的医学和生物学思维模式 使医务人员忽略了人权 导致 医患矛盾 依据权威数据统计 2005年我国各级法院受理的医疗诉讼案件为170万例 其中涉及药物纠纷的63万例 占纠纷总数的37 处方调剂中的药学服务 药学服务的概述药学服务 PharmaceuticalServece 反映了现代医药学服务模式和健康观念 体现 以人为本 宗旨 是时代赋予药师的使命 同时也是药学技术进步和药师职责拓展的结果 提供药学服务 给予患者在用药全程关怀
3、合理用药需要科学指导 持之以衡 永无止境 处方调剂中的药学服务 有关处方审核处方是执业医师为患者在治疗过程中开具的用药指令 是调配药品依据 亦是药师基本功 执业药师应依据 处方管理办法 侵权责任法 加强对处方的审核 监测用药安全 合理 适宜 防范差错 保证患者权益和用药安全 在处方 药房 药店 调剂中 医 药师分负相应法律责任 医师具诊断 开具处方权 药师具审核 调配处方权 处方调剂中的药学服务 药师应认真审核处方完整 合法性 用药适宜性和合理性 1 处方用药与临床诊断相符性 超常用药利弊 推荐用药风险 2 剂型 剂量 给药途径的正确性 3 药物溶剂的适宜性 4 给药时间合理性 时辰药理学 5
4、 联合用药潜在不良相互作用 基因 酶 6 食品与药品的配伍禁忌 处方调剂中的药学服务 药师处方审核的依据 1 中华人民共和国 药品管理法 2 卫生部 处方管理办法 和 医院处方点评管理规范 4 中国药典 2010年版 5 中国国家处方集 2010年版 6 诊疗指南 45本和路径112个 第三十八条药师未按规定审核抗菌药物处方 或发现处方不适宜 超常处方未药学干预的 3次以上且无正当理由取消其抗菌药物调剂资格 处方调剂中的药学服务 一 有关适应证适应证 Indication 是适合药物用于某些疾病或症侯群 经审核批准的情况或特定的人群 禁忌证 Contraindication 是相对于适应证的反
5、义词 指药物不适宜应用于某些疾病 情况或特定的人群 儿童 老年人 妊娠及哺乳期妇女 肝肾功能不全者 或应用后反而会引起不良后果 在具体给药上应予禁止或顾忌 对禁止的指证应绝对禁止使用 对顾忌的指证应适当的顾忌 尽量不用或改换药物替代 对慎用的指证应谨慎使用 并在用药后密切观察药物的不良反应和身体情况 处方调剂中的药学服务 一 有关超适应证超适应证 Overindication 又称 超常用药 是超越药品说明书规定的疾病或症侯群范围 未经审批用于病理情况或特定人群 合理不合法 1 口服西地那非 万艾可 用于子宫内膜增厚助孕 2 小檗碱 黄连素 用于降低血糖 3 口服高选择性受体阻断剂坦洛新用于降
6、压 4 口服调节血脂药阿托伐他汀钙用于补钙 5 抗糖尿病药二甲双胍用于非2型糖尿病者减肥 6 肌内注射黄体酮用于男性输尿管结石 处方调剂中的药学服务 1 坦洛新 降低血压北京某三甲医院心内科医师 应用坦洛新 坦索罗辛 治疗高血压病 引起纠纷 说明书适应证为良性前列腺增生症 女患者无前列腺更非前列腺增生 发生投诉而无法举证败诉 坦洛新为高选择性肾上腺素能 1受体阻断剂 其中 1受体又分为 1A 1B 1C亚型 1A受体主要分布于前列腺 膀胱颈 尿道平滑肌 而 1B主要分布于血管平滑肌 坦洛新高选择性阻断泌尿道平滑肌的 1A受体 改善尿频 残尿和排尿困难等症状 而非降压 单凭经验开药而出现失误 处
7、方调剂中的药学服务 处方调剂中的药学服务 2 黄体酮 解除平滑肌痉挛某医院外科医师应用黄体酮肌内注射治疗男性尿道结石 引起纠纷 黄体酮为孕激素 说明书适应证为女性月经失调 黄体功能不足 痛经 先兆和习惯性流产 虽可松弛尿道平滑肌 扩大输尿管管径 使结石下移 同时可通过竞争性对抗醛固酮作用利尿 并增加管腔内压 促使结石排出 虽本身有排石作用 但其说明书并未提及用于结石 故属于超适应证用药 妇科医师应用西地那非 万艾可 增厚子宫内膜厚度帮助着床受孕 引起质疑 处方调剂中的药学服务 3 贝伐单抗 阿伐斯汀 老年视网膜黄斑上海第一人民医院眼科医师应用境外生产的阿伐斯汀 安维汀 用于老年视网膜黄斑 引起
8、61例红肿 视力模糊等不良反应 被按假药查处 贝伐单抗为靶向抗肿瘤药 说明书适应证为转移性结肠 直肠癌 其抑制内皮细胞增殖 抑制肿瘤新生血管增生 而老年黄斑变性病理机制为眼底血管增生 视力下降 乃至失明 因此 眼科医师尝试玻璃体腔内注射阿伐斯汀 取得良效 但 1 超适应证 2 未注册批准 假药 3 非正常药品途径 4 未告之 处方调剂中的药学服务 4 甲氨蝶呤 类风湿性关节炎抗风湿药基本改变原非抗风湿的适应证 对其具有的抗风湿作用认识较晚 使得专门抗风湿病药品极少 而在临床实践中发现有效 其中甲氨蝶呤 Methotrexate 不仅被欧美国家批准用于类风湿关节炎 且我国类风湿关节炎诊治指南中成
9、为首选药但说明书适应证为肿瘤 急性白血病 作用强 价格低廉 但在药品说明书适应证却为空白 中国国家处方集 2010年版 提示 未被批准 循证医学证实是有效的 但应用必须谨慎 处方调剂中的药学服务 二 有关超适应证用药的辨证 1 超适应证用药是医学科学发展推动力 缓解病痛 是治疗少见病最佳途径 但目的是为了患者利益 2 应有大规模RCT研究结果支持 1级循证依据 3 临床应用必须谨慎 限制随意性 超适应证用药出现任何意外 患者采取法律诉讼医生须承担责任 4 非利益偏移 不作欺骗 科学严谨 必须超适应证用药 尊重患者知情权 用前宜告之或签署知情同意书 处方上追加签字 5 合法途径 进口 流通 敦促
10、药品生产企业申报 6 医药公司不可以任何其他形式超适应证推广药品 处方调剂中的药学服务 三 有禁忌证用药 忽略禁忌禁止的指证应绝对禁止使用 对顾忌的指证应当顾忌 尽量不用或换药替代 1 忽略说明书提示 忽略病情和患者基础疾病 2006年6月 四川省乐山医院为一急性胰腺炎伴肿瘤者提供热量 静滴脂肪乳 一次250ml 25g 连续5日 导致脂肪代谢紊乱而死 说明书明确提示 对急性肝损伤 急性胰腺炎 脂质肾病 脑卒中 高脂血症者禁用 而医师忽视提示 胰腺炎发病与胆管阻塞 感染 高脂血症有关 禁忌脂肪 在说明书有禁忌证下应用 致患者术前死亡 被起诉 处方调剂中的药学服务 1 抗过敏药 前列腺增生症患者
11、男72岁 有前列腺增生史 排尿踌躇 尿细 终末滴沥 同时尿急 尿频 尿痛 尿蛋白 150mg 24小时尿 PSA 4ng mlBP 80 135mmHg 服用非那雄胺5mg d 特拉唑嗪1mg d治疗 偶患感冒 购买服用银得菲 对乙酰氨基酚 氯苯那敏 伪麻黄碱 胶囊2粒 一日3次 连续2日 结果患者血压升高 BP 108 162mmHg 无尿 排尿受阻 急性尿潴留 处方调剂中的药学服务 服用抗过敏药发生尿失禁机制 人体排尿 受副交感神经支配 兴奋时释放乙酰胆碱 促进排尿肌收缩 促进和维持排尿前列腺 位于膀胱出口 围绕尿道 增生后可全面压迫尿道 排尿受阻抗过敏药氯苯那敏 苯海拉明 异丙嗪可阻滞乙
12、酰胆碱活性 使膀胱逼尿肌收缩力下降 加重增生症或引起尿潴留 处方调剂中的药学服务 服用非甾体抗炎药发生高血压机制长期大量服用对氨基乙酚 布洛芬 吲哚美辛 吡罗昔康等 可引起水钠滞留 血容量增加 血压升高或高血压危象 目前认为肾素 血管紧张素 醛固酮系统是体内升压系统 而激肽 前列腺系统是体内降压系统 两者相互制约 共同调节机体的血压平衡 长期大量应用NSAID 抑制环氧酶 使前列腺素合成受阻 人体血压平衡失调 引起血压升高 处方调剂中的药学服务 服用磺胺药发生过敏皮疹机制对磺胺药过敏者其中药热多发生在服药后5 10日 皮疹多发生在7 9日 常伴有麻疹样疹 瘀斑 猩红热样疹 荨麻疹或巨疱型皮炎
13、也有产生剥脱性皮炎致死者 严重皮炎常伴有肝炎和哮喘 也可引起光敏性皮炎 多形性渗出性红斑甚为严重 在服用长效磺胺药的儿童中多见 死亡率较高 处方调剂中的药学服务 2 对磺胺药过敏者禁用的药品 相似结构 1 磺酰脲类促胰岛素分泌药 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲 醋磺己脲 格列波脲 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮 格列美脲 2 非甾体抗炎药 塞来昔布对磺胺药有过敏史者慎用 3 利尿药 氢氯噻嗪 氯噻酮 呋塞米 托拉塞米 螺内酯 4 碳酸酐酶抑制剂 治疗青光眼药如乙唑酰胺 多佐胺 布林佐胺 5 抗痛风药 丙磺舒对磺胺药过敏者慎用 处方调剂中的药学服务 3 服用前药 对肝功能不全者为禁忌部分糖皮质激素
14、为前药 地塞米松 泼尼松 需在肝脏转化为氢化可的松 泼尼松龙才发挥作用 肝功能不全者 AST及ALT升高 白蛋白 20g L 应用 会增加肝脏负担 建议更换为泼尼松龙晨服 泼尼松 去炎松或地塞米松晨服 对血浆 尿中17 或17 21 羟类固醇的数量影响不大 以晨8时给药疗效最佳 另晨服可减少药物对内源性激素分泌的反馈性抑制 体内激素分泌高峰出现在晨7 8时 药物对脑垂体分泌的促肾上腺皮质激素的负反馈作用最小 一旦停药 内源性激素仍可正常分泌 处方调剂中的药学服务 外用糖皮质激素制剂的禁忌证 1 对糖皮质激素或其赋形剂过敏者禁用 2 不能用于皮肤溃疡或有皮肤萎缩的部位 3 不能单独用于局部有明显
15、细菌 真菌及病毒感染的疾病和创面 4 强效及超强效激素 莫米松 氟氢松 倍氯米松 卤米松 哈西奈德 氯倍他索 不宜大面积使用 5 任何外用激素制剂均不应长期 大面积使用 6 面部和阴部等柔嫩及皱褶部位应避免长期外用 处方调剂中的药学服务 男性21岁 股癣外用皮炎平所致萎缩 处方调剂中的药学服务 女性30岁激素依赖性皮炎 处方调剂中的药学服务 四 药师推荐用药的风险 1 尽量推荐非处方药 处方药应依据处方或说明书的适应证 勿超范围 推荐 2 非商业利益的驱动 3 提示应警戒的药品不良反应 有害药物相互作用 4 征得患者或家属的同意 5 有问题及时请教专家或医师 处方调剂中的药学服务 五 有关剂量
16、的失误 剂量过小 处方管理办法 规定 处方量应遵照药品说明书的常规用量使用 超量应用应注明原因并在处方再次签名 药品说明书规定剂量一般是指18 60岁成年人一次给药后产生治疗作用的药量 低于剂量可能无效 低效 超量可致中毒或不良反应 量变到质变 最典型的注译是药品 能引起最小药理效应剂量称为最小有效量 阈剂量 使疾病获得疗效又较安全的剂量称为治疗量 常量 为用药极限 超过有濒临中毒的可能剂量为极量 为允许使用的最大量 能引起毒性的剂量为中毒量 致人体死亡的为致死量 但不属于剂量的范畴 处方调剂中的药学服务 五 有关剂量的失误山东省一农民给果树喷洒农药对硫磷 1605 后身感不适 出现 毒蕈碱样症状 腹痛 瞳孔缩小 流涎 支气管痉挛 烟碱样症状 肌震颤 抽搐 心率加快 血压升高 中枢神经症状 疲乏 烦躁 惊厥 昏迷等 临床诊断为 有机磷中毒 静脉注射阿托品4mg 并静滴葡萄糖注射液 1h病情加重 后抢救20min死亡 原因 1 阿托品剂量不足 未达到 阿托品化 2 阿托品不能破坏磷酸酯类物质 不能使被抑制的胆碱酯酶恢复活力 不能分解乙酰胆碱 对由高毒类农药所致重度中毒应同时联合应用氯解磷
