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1、 指间关节脱位及韧带损伤 唐山市第二医院手二科张净宇 近侧指间关节 为铰链关节 稳定性由骨关节 侧副韧带及掌板组成 侧副韧带起自内外侧髁的侧方凹陷 向掌侧斜行止于两侧止点 包括固有韧带 止于中节指骨掌侧1 3 主要 及掌侧副侧副韧带 掌板 掌板构成关节的底部 由侧副韧带向两侧延伸 增厚的远侧部由纤维软骨构成 止点部分边缘增厚 止于中节指骨掌侧骨膜 掌板近侧部在外侧增厚形成限制韧带 起于近节指骨骨膜 在A2滑车远端内侧与C1近侧滑车汇合 限制关节过伸 提供高度的稳定性 掌板是限制侧方活动的辅助装置 近侧指间关节 侧副韧带与掌板形成三维空间稳定 当中节指骨出现过度移位时 说明至少两个平面的稳定装置
2、受损 常见 侧副韧带在近侧起点断裂 掌板于远侧止点撕脱 术前评估 影像学评估 手指后前位及纯侧位 临床评价 神经阻滞下复位 主动稳定性 活动范围正常或接近正常 说明韧带损伤 但有足够稳定性 如果出现再移位说明有明显韧带断裂 被动稳定性 以健侧作为正常对照 伸直位 骨关节 副侧副韧带及掌板 及屈曲30 侧副韧带 做侧方应力试验 掌背侧活动测试掌背侧稳定性 近指间关节脱位 急性近指间关节背侧脱位 I型损伤为过伸畸形 关节面仍有接触 II型损伤关节有重叠 III型损伤是骨折脱位 过伸畸形在局麻下屈曲指间关节后可轻松复位 在关节完全脱位 指骨有重叠时 先过伸中节指骨 然后用拇指将中节指骨推向掌侧复位
3、稳定性检查 完全的活动范围内稳定 胶带固定下早期功能练习 不稳定 用背伸限制支具制动关节于脱位的角度在屈曲10 位置 2周伸10 最多固定3周 如果需屈曲指间关节超过30 才能保持关节稳定性 需考虑手术 告知患者疼痛或僵直可能需超过6个月时间才能恢复 掌侧Bruner切口 切开A3滑车 牵开屈肌腱 将掌板取出 修复 背侧做一5mm切口 在中央腱与侧腱束间进入 将掌板推向掌侧 复位关节 可复位则不采用掌侧切口 术后制动关节 近侧指间关节侧方脱位 一侧侧副韧带及部分掌板损伤 侧偏超过20 说明侧副韧带完全断裂 同时至少还有另一稳定装置损伤 少数情况下 关节复位后胶带固定不稳定的背伸支具不可复位的脱
4、位 手术治疗切开修复韧带者认为可缩短重返赛场时间 术后2 3周进行主动活动 6周时进行无限制活动 作者认为韧带损伤造成的是僵直不是不稳定 手术会增加僵直 目前无证据证明手术修复韧带会加速愈合或增加活动度 近侧指间关节掌侧脱位 少见暴力旋转手指 比如洗衣机衣服缠绕转动 中央腱束 侧副韧带及骨折块的嵌入 作者推荐的掌侧旋转脱位治疗方法 作者推荐的掌侧旋转脱位治疗方法 近侧指间关节背侧脱位与骨折脱位 治疗上有两个因素 稳定性及关节的平整度 稳定的骨折脱位 累及关节面不超过40 关节可复位 近节指骨完整性破坏 掌板完好 侧副韧带的背侧部分止于中节指骨 起到稳定作用 背伸阻挡支具制动三周术中透视确定背伸
5、活动到什么程度不破坏骨折及脱位支具位置从屈曲30 开始 每周伸直10 不稳定骨折脱位 骨块大或压缩掌侧关节面受累大于40 侧副韧带 掌板复合体止于骨块 而不是指骨 掌侧骨性支撑结构失去 复位困难 且难以维持 Pilon骨折 近节指骨及中节指骨呈一条直线 给轴向暴力 造成的骨折为Pilon骨折 中节指骨基底掌背侧分离 间隙增宽 关节面软骨有压缩 切开复位 不稳定骨折及Pilon骨折的治疗 背侧阻挡支具背伸阻挡钢针动态骨牵引切开复位内固定半钩骨移植钢丝固定掌板成形术 推荐的方法 不稳定损伤 用于不严重的骨折脱位 累及关节面小于40 可用背伸阻挡支具复位固定 手指短或肿胀 用背伸阻挡针固定 没有完美
6、治疗方案根据情况选择 可用 动力骨牵引 切开复位 半钩骨移植 钢丝固定 掌板成形术 23cm近 中节指骨髁中节指骨侧正中小切口植骨2 3d抬高消肿4周去橡胶带 拍片去除外固定继续固定2周85 活动度92 握力 切开复位内固定 单一骨块最合适Bruner切口 掀起皮瓣 基底示中指位于桡侧 环小指位于尺侧A3滑车切除或牵开 拉开伸肌腱植骨螺钉固定埋头 避免损伤伸肌腱可适当切除侧副韧带 但保留掌板 钢丝固定技术 切除部分掌板后影响掌侧结构 影响康复中的伸直动作 2 4d对抗肿胀治疗 开始主被动活动 半钩骨移植 预期后果 Williams报道13例患者 近侧指间关节背侧脱位 40 80 的关节面缺损
7、17个月随访 近指间关节活动度平均85 12例中11例非常满意 2例再脱位 4例取骨处有疼痛 陈旧近指间关节骨折脱位 近侧指间关节骨折脱位没有及时治疗或复位后再脱位 造成背侧固定脱位 掌侧骨折不稳定或畸形愈合 出现关节炎表现 持续疼痛或活动受限 报道 切开复位 截骨 植骨 肋软骨移植及软骨骨膜移植 远侧指间关节或足趾关节成形术 有效性不确切关节融合 关节置换 年轻患者不理想背侧关节面足够大 推荐半钩骨移植 松解背侧关节囊背侧关节面足够稳定 掌板前移 陈旧近指间关节脱位 过伸 未经治疗的过伸型损伤有时造成近侧指间关节过伸畸形或鹅颈畸形 注意对侧对比 排除多发关节松弛造成畸形鉴别是掌板松弛和伸肌腱
8、不平衡 如锤状指造成畸形 固定近指间关节后伸远指间关节 如近指间关节在中立位或屈指位 出现明显远指间关节伸指受限 则问题在伸肌腱 可伸直 问题在掌板 需手术加强 推荐 如可能 行掌板修复或重叠缝合时间长或畸形明显 修复掌板困难 做侧束的肌腱固定 尺侧侧正中切口 自近指间关节近1cm至远1cm 切开Cleland韧带 骨皮韧带 分离神经血管束及屈肌鞘管 拉向掌侧 在侧束背侧分离 近指间关节屈曲20 30 后 将侧束与A3滑车的侧缘缝合或包含在A3滑车内 术后处理1d 屈曲10 20 使用背伸阻挡支具练习主动屈指 避免关节伸直 术后3周 近侧指间关节达屈曲5 并继续阻挡保护 6周开始无限制活动 8
9、 10周胶带保护下体育活动至3m 手指远指间关节和拇指指间关节 不常见常见的为背侧及侧方脱位 常有皮肤开放伤口 麻醉下纵向牵引 远节指骨推向掌侧 屈曲远节指骨 复位后活动手指 测试侧副韧带难以复位多为掌板近侧撕脱 嵌入关节 报道屈肌腱 骨折块 籽骨及指骨髁向掌侧突出穿透屈指深肌腱 造成关节绞索 背侧脱位合并掌侧唇骨折同近侧指间关节骨折脱位类似闭合复位 手术治疗 骨折累及关节面40 掌板成形或闭合穿针单纯掌侧脱位少见 可自动复位 伸直位支具固定6周 掌指关节 关节周围软组织包绕 包括内在肌 屈指肌腱及伸指肌腱 掌指关节不易发生创伤性脱位 关节囊自掌骨颈向前伸出至近节指骨基底 关节囊在背侧由结缔组
10、织组成 有伸肌总腱加强 在掌侧 关节有掌板加强 侧方有掌骨横韧带 掌板间韧带 加固 有侧副韧带 矢状束及内在肌提供额外保护 简单脱位 复位 闭合复位时 注意屈曲腕关节 放松屈肌腱 向近节指骨基底施加远侧及掌侧方向的压力 这样可以使近节指骨及掌板向远侧滑动至关节复位位置 尽早功能练习 配合背伸阻挡支具 复杂脱位 关节完全脱位时掌指关节轻度伸直位 屈曲困难 其他关节稍屈曲 并向中指靠拢 掌侧触及掌骨头 看到皮肤皱褶 背侧可触及近节指骨近侧空虚感 Brewerton位 手掌向上 掌指关节背侧放在片盒上 掌指关节屈曲65 X线方向由尺侧向桡侧偏斜15 可清楚显示掌骨头骨折 掌侧入路 将嵌入组织清除关节
11、 修复 掌指关节绞索 关节屈曲畸形 近侧指间关节及远侧指间关节功能正常 鉴别 绞索的腱鞘炎 由于肌腱的绞索 远或近指间关节无法主动伸直 向鞘管内注射激素及利多卡因可解除关节伸直障碍籽骨嵌顿或关节周围骨突 最常见的是侧副韧带或副侧副韧带被突出的掌骨头桡侧髁或被掌骨头周围增生的骨赘卡住 造成关节活动受限 退行性变中 中指最常见 特发性关节绞索患者通常年轻 手指最常受累 掌骨头桡侧髁突出是病理结构 拇指掌指关节 由于近节指骨基底曲率半径大 拇指掌指关节内在稳定性低 稳定性依靠关节囊 韧带 肌腱等软组织 关节外侧有强大的固有韧带 起自掌骨头外侧髁 斜向止于近节指骨掌侧1 3 副侧副韧带起自掌骨头偏掌侧
12、位置止于关节两侧掌板及籽骨 掌侧有掌板 如近指间关节结构 止于籽骨鱼际肌提供掌侧稳定 肌肉通过内收肌和外展肌腱膜在伸肌腱上均有止点 为关节提供侧方动态稳定性 急性尺侧副韧带损伤 滑雪者 常见 多见于滑雪及球类运动员 尺侧为桡侧10倍 机制为桡偏暴力 常见于跌倒后伤手伸出 拇指外展位 尺侧副韧带远侧的撕脱比近侧损伤更为常见 韧带部断裂可能性低合并骨折 近节指骨基底撕脱骨折 骨折块往往很小 很少累及关节面 当累肌超过10 或有2mm台阶时 需复位固定 骨块小或移位小的骨折 认为石膏固定足够 Stener损伤 尺侧副韧带损伤后 尺侧有压痛 瘀血及肿胀 诊断标准 拇指在伸直位桡偏应力下 与对侧拇指相比
13、有30 的韧带松弛度 在拇指屈曲40 时有较对侧有15 的韧带松弛 关节屈曲时检查准确度更高 终末点检查对稳定性的判断有帮助 完全断裂 感觉不到终末点 应力位X线对诊断或治疗不认为有帮助 B超及MRI同样 主要靠临床表现 治疗 不全损伤 拇人字石膏固定掌指关节4周 不需要固定指间关节 4周后改用支具固定2周 进行主动活动训练 在伤后6个月或更长时间 避免拇指过度活动 运动员如韧带损伤轻微 在2 4周后 在运动支具保护下返回赛场 手术治疗 中间断裂 缝合指骨侧止点撕脱 止点重建 抽出缝合以及骨锚固定 关节镜下复位 重建或不重建韧带 陈旧尺侧副韧带损伤 猎场看守者 急性的漏诊及不正确治疗疼痛 肿胀 患指无力 捏 握动作或旋转动作 疼痛加剧拇指后前位 侧位 斜位X线 注意关节掌侧半脱位及近节指骨基底桡侧偏斜畸形 排除关节炎 必要时应力位X线老年患者 可采用支具固定 其他患者 手术修复或重建韧带6周 韧带质量好 能恢复长度 可应用骨锚重建或抽出缝合法重建 质量不佳 损伤超过6 12周 游离肌腱重建 桡侧副韧带 诊断标准 拇指在伸直位桡偏应力下 与对侧拇指相比有30 的韧带松弛度 在拇指屈曲40 时有较对侧有15 的韧带松弛拇外展肌腱膜中间部断裂概率大于尺侧 治疗 部分断裂同尺侧完全断裂提倡早期手术治疗 谢谢
