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1、 影像学在脊柱 脊髓的应用 韩礼良 中华人民共和国侵权责任法 2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过 本法自2010年7月1日起施行 中华人民共和国侵权责任法 目录第一章一般规定第二章责任构成和责任方式第三章不承担责任和减轻责任的情形第四章关于责任主体的特殊规定第五章产品责任第六章机动车交通事故责任第七章医疗损害责任第八章环境污染责任第九章高度危险责任第十章饲养动物损害责任第十一章物件损害责任第十二章附则 第七章医疗损害责任 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医
2、疗水平相应的诊疗义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 第七章医疗损害责任 第六十条患者有损害 因下列情形之一的 医疗机构不承担赔偿责任 一 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 二 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 三 限于当时的医疗水平难以诊疗 前款第一项情形中 医疗机构及其医务人员也有过错的 应承担相应的赔偿责任 桐柏县人民医院文件 桐医字 2011 第三号桐柏县人民医院2011 十大指标 工作重点1 首诊确诊率 95 入出院诊断符合率 95 手术前后诊断符合率 95 2 药品收入占总收入 43 3 2011医院总收入增长15 正常腰椎
3、轴位 正常腰椎轴位 正常脊柱 正常脊柱 正常脊柱 正常脊柱 正常腰椎矢状位T1WI 正常腰椎矢状位T2WI 例1脊髓栓系 半椎体畸形 女 6岁 自由发现腰骶部软性包快 疑背部脂肪瘤 例2椎骨骨折术后复查 女 49岁 椎骨骨折钛板固定术后半年复查 术后病理 神经纤维瘤 半年后复查 C 一年后复查 例3膝关节骨增生术后 女 72岁 腰伴左下肢疼痛八年余 五年前因左下肢疼痛按左膝关节骨质增生行搔刮术 C C C C 脊柱 脊髓 一 先天性疾病二 外伤三 椎间盘变性 膨出 突出 脱出四 脊柱结核五 椎管内血管畸形六 椎管内肿瘤 一 先天性疾病 脊柱裂 脊髓脊膜膨出 脊髓空洞症 脊髓下端解剖 蛛网膜下腔
4、在脊髓下端以下扩大成终池 其下界为第2骶椎下缘 内容马尾和终丝 脊神经根穿出蛛网膜下腔及硬脊膜会合 并由神经被膜包绕一起构成脊神经 走向相应的椎间孔 神经被膜与硬脊膜相延续 骶管下部容有下位骶神经 尾神经和终丝 骶管麻醉正是利用了上述解剖学的特点 通过骶管裂孔将药液注射到骶管内 药液在硬膜外间隙的疏松结缔组织中上行 浸润刚穿出硬脊膜的骶 尾神经 骶管麻醉时 注射针必须限制在骶管下部 以防将药液注入蛛网膜下腔 脊髓栓系综合征 由于先天或后天的原因引起脊髓末端回缩不良 马尾终丝被粘连 束缚及压迫 使圆锥被牵引而导致发育不良 产生下肢运动失常 排便及排尿功能障碍 膀胱尿道功能障碍发生率高达90 以上
5、 常见原因 脊膜膨出 脊髓脊膜膨出 脂肪脊髓脊膜膨出 症状 下肢运动障碍 排便功能障碍 尿路功能障碍 如小便失禁 尿床 尿频和排尿费力 脊髓栓系综合征 首选检查 磁共振 MRI 是诊断脊髓栓系的主要方法 它不仅可以明确有无脊髓栓系 还可以了解并存的其它病理改变 如脂肪瘤 脊髓纵裂等 X线平片可以确定有无脊柱裂 低位脊髓 脊髓圆锥终端达L3椎体平面以下 终丝短而粗 直径大于2mm 低位脊髓在脊膜囊中背移 在一些患者的脊髓栓系是脊髓直接栓系到硬膜囊的底部 看不到明显的终丝 脊髓圆锥低位 脊髓栓系 脊髓圆锥低位 也称脊髓栓系或终丝牵拉综合征 出生时脊髓圆锥位于第二和第三腰椎水平 生后3个月位于第一和
6、第二腰椎水平 与成人相似 如果圆锥上移遭到阻碍 圆椎位置在腰l 2以下 即所谓的脊髓圆锥低位 原因一般是有一根短而粗 粗2mm以上 的终丝将脊髓圆锥栓系在比较低的位置上 患者最初无症状 随着年龄增大 椎管生长较快 而脊髓圆锥因受粗大终丝的栓系 不能上移 则产生症状 常合并轻的隐性脊椎裂 1 3的病例终丝附近有脂肪病 脊髓栓系综合征 圆椎位于L5下缘水平 终丝增粗 先天性脊柱裂 先天性脊柱裂大体根据有无椎管内容物膨出分为隐性脊柱裂和显性或囊性脊柱裂 隐性脊柱裂 最常见于腰骶部 在婴幼儿多不出现明显症状 在逐渐成长过程中 如果发现排尿异常或到学龄时夜间经常遗尿 则应考虑到可能为脊髓受到终丝牵拉紧张
7、所致 成年人的隐性脊柱裂 多数病例无症状 少数病例有遗尿 腰腿痛病史 但是由于脊柱裂部位椎管内可能存在着各种病理改变 如瘢痕 粘连或合并脂肪瘤等 致使脊髓和神经根受压或牵扯 可表现为不同程度的腰痛 肌萎缩 马蹄足畸形及大小便功能障碍等 隐性脊柱裂 隐性脊柱裂 根据病理类型可分为 1 脊髓纵裂 好发部位在胸 腰段 可同时伴有脊髓积水 终丝牵拉征 硬脊膜内脂肪瘤等 可分为两种类型 型 双硬脊膜囊双脊髓 即脊髓在纵裂处一分为二 有各自的硬脊膜和蛛网膜 两者之间有纤维 软骨或骨嵴分开 脊髓因此受牵拉 产生临床症状 此型约占50 型 脊髓在纵裂处一分为二 但共享一个硬脊膜及蛛网膜 脊髓内无异物牵拉 不产
8、生临床症状 隐性脊柱裂 2 终丝牵拉综合征 终丝牵拉综合征是指因为终丝的变性 造成对脊髓的牵拉 使脊髓局部缺血 缺氧 产生神经损害症状 临床表现为双下肢功能障碍和 或括约肌功能障碍 正常终丝由室管膜 胶质细胞组成 直径约0 5mm 当终丝受到脂肪纤维组织浸润而变性甚至增粗时 直径可大于2mm 将牵拉脊髓 引起神经症状 而圆锥低位不是判断有无终丝牵拉综合征以及是否需要手术的唯一关键指标 对于终丝变性 无论有无神经损害症状 无论圆锥位置如何 均应尽早手术 手术方法行终丝切断 隐性脊柱裂 3 硬脊膜内脂肪瘤 4 背部皮下窦道 5 皮样囊肿或表皮样囊肿 6 脊索裂隙综合征 指胚胎期中肠与背部皮肤有一管
9、道连接 此连接可以从食管 胃 小肠及大肠背侧发生 此管道可中断于任何位置 形成囊肿 憩室 瘘管或纤维束带 7 脊髓积水 脊髓积水为脊髓中央管扩大 8 尾部退化综合征 指脊柱末端发育障碍 可同时伴有神经性膀胱 肾发育不良 外生殖器畸形 肛肠畸形 无足并肢畸形及足畸形等 显性脊柱裂 1 脊膜膨出 特点是脊膜自骨缺损处向外膨出 囊内含脑脊液 脊髓及其神经根的形态和位置均正常 有80 56 的患儿是由隐性或半隐性脊柱裂发展而来的 根据脊膜膨出方向不同 又可分为以下5种类型 其中除背部单纯脊膜膨出外 其余4型均可归结到隐性脊柱裂里面 背部单纯脊膜膨出 膨出脊膜向背部突出 表面有皮肤覆盖 多位于腰骶部 有
10、时也会发生在颈部或胸部 骶内脊膜膨出 骶管内硬脊膜和蛛网膜向硬脊膜外突出 形成一个小的憩室 该憩室通过颈口与硬膜下腔相通 有时囊内压力高 可压迫神经根 产生症状 显性脊柱裂 1 脊膜膨出 骶前脊膜膨出 膨出的硬脊膜和蛛网膜通过骶骨腹侧缺损 向骶前膨出 称骶前脊膜膨出 脊柱旁脊膜膨出 为硬脊膜和蛛网膜通过神经孔突出 在脊柱旁形成一囊性软组织肿块 85 病变发生在胸部 可并发多发性神经纤维瘤 末端骶骨脊膜膨出 指膨出脊膜囊位于尾骨区域 这种类型很少见 有时很容易与囊性畸胎瘤相混淆 显性脊柱裂 2 脊髓脊膜膨出 特点是脊髓和神经根在骨裂处向背侧膨出 并与囊壁及周围组织发生程度不等的粘连 3 脂肪脊髓
11、脊膜膨出 型 为椎管腔局部膨大 通过椎管缺损向背侧突出 形成一高出皮面的肿块 此型特征为肿块表面含有皮下脂肪或脂肪瘤 但可以不进入囊肿内 型 大量脂肪通过椎管缺损涌入椎管与脊髓粘连 混合生长 脊髓变得细长 失去正常圆椎结构 其末端位于腰骶部甚至骶尾部 并且背侧裂开 脂肪瘤或脂肪组织长入到裂开的脊髓内 由于长入脊髓内的脂肪与皮下脂肪相互连接 脊髓因而受到牵拉 先天性脊膜膨出 其特点主要是脊膜自骨缺损处向外处膨出 囊内含脑脊液 无脊髓及马尾神经 先天性脊髓脊膜膨出 显性脊柱裂 4 脊髓囊状突出 指脊髓囊性扩大 通过椎管缺损向背侧膨出 膨出囊肿实质上为囊性扩大的中央管 并且由硬脊膜 脑脊液以及发育不
12、良的脊髓组成 脊髓因此被牵拉 脊髓囊状突出好发于腰骶部 若表面无皮肤覆盖 称脊髓囊状突出 若有皮肤及脂肪覆盖 称脂肪脊髓囊状突出 5 脊髓膨出 又称脊髓外露 开放性或完全性脊柱裂 特点是除椎管和脊膜均敞开外 脊髓本身有时也完全裂开成为双重脊髓畸形 有的脊髓中央管也随脊髓裂开 所以病区常有脑脊液从裂隙或脊髓四周漏出 先天性脊柱裂 先天性神经管畸形发病原因可能是多方面的 但育龄妇女和孕妇缺乏叶酸却是主要原因 卫生部决定于1995年10月起 在全国实施妇女增补叶酸预防神经管畸形工作 对象为计划怀孕前 个月至怀孕满 个月的妇女 要求必须天天服用 不能遗漏 治疗 囊性脊柱裂 几乎均须手术治疗 如囊壁极薄
13、或已破 须紧急或提前手术 其他病例以生后1 3个月内手术较好 如果囊壁厚 为减少手术死亡率 患儿也可年长后 1岁半后 手术 手术目的是切除膨出囊壁 松解脊髓和神经根粘连 将膨出神经组织回纳入椎管 修补软组织缺损 避免神经组织遭到持性牵扯而加重症状 隐性脊柱裂 对于长期排尿失常或夜间遗尿或持续神经系统症状加重的隐性脊柱裂 应予相应的手术治疗 手术的目的是切除压迫神经根的纤维和脂肪组织 在游离神经根时力求手术细致 或在显微镜下手术 可以避免神经损伤 治疗 新生儿期手术的优点 脊膜膨出有80 56 的患儿是生后逐渐增大 由隐性或半隐性脊柱 颅 裂发展而来的 脑脊膜膨出较大尤其是生后发展较快的患儿 其
14、骨质缺损处多呈 火山口 状 随着年龄的增大 裂孔因受椎管内压力波动的影响也在增大 患儿进行正常的哺乳 排便以及哭闹等使椎管内压力增高的动作时 均可使原有的裂口及膨出物增大 如进一步发展牵拉脑或脊髓及神经 则出现相应的临床症状 及早手术给予可靠的修补加固 可阻断这一发展过程 另外脑脊膜膨出可合并脑积水 在新生儿期膨出物小 术后很少发生脑积水 此外早期手术因其裂孔小 还具有易于修补 操作简单的优点 阻滞椎 女 29岁 生孩子后背部渐进性疼痛4月 椎管内畸胎瘤 女 19岁 主诉 腰部不适伴左下肢疼痛半月 现病史 L3 S1有压痛 睡眠及起床前疼痛明显 颈部椎管肠源性囊肿 男 44岁 双上肢无力3月
15、脊髓终室 终室 VT 又被称为 第五室 是位于脊髓圆锥内为室管膜包绕并充填以脑脊液的一个腔隙 假如其持续存在 其上下径不超过2cm 前后径不超过2mm 更大的终室也有报道 但是不常见 通常是无症状的并且偶然的成年后被发现 MRI 脊髓圆锥内均匀的无强化的囊性病变 在所有序列上信号强度与脑脊液一致 通过典型的部位 相对固定的大小和典型的影像特征获得确诊 从而避免不必要的侵入性的操作 如活检或外科手术 鉴别诊断包括 囊性肿瘤和脊髓空洞症 终室与终池 中央管是位于脊髓中央的小管 纵贯脊髓全长 内含微量脑脊液 向上通第四脑室 向下在脊髓圆锥内扩大成终室 四十岁以上的人 中央管常闭塞 终池 是指蛛网膜下
16、隙的下部 自脊髓下端至第二骶椎水平扩大的部分 其内有马尾 同时充满脑脊液 在脊髓中央管的腔面 有单层上皮样的室管膜 由室管膜细胞围成 室管膜细胞 又是中枢神经系统的四种神经胶质细胞之一 脊髓终室 男 54岁 下肢无力4月 脊髓终室 女 51岁 出现背痛并放射到右腿部 无明确外伤史 脊髓纵裂 脊髓纵裂发生机制 有人认为是神经以外的因素即脊椎骨的发育异常所造成 亦有人认为是神经的发生异常 随后造成的脊椎骨发育的异常而产生 脊髓被左右分开 有硬脊膜管伴随着分裂和不分裂这两种类型 亦即 型 双硬脊膜囊双脊髓型 即脊髓在纵裂处 被纤维 软骨或骨嵴完全分开 一分为二 各有其硬脊膜和蛛网膜 脊髓被分隔物牵拉 引起症状 型 共脊膜囊双脊髓型 脊膜在纵裂处 多被纤维隔分开 为2份 但有共同硬脊膜及蛛网膜 一般无临床症状 脊髓纵裂 脊髓纵裂 栓系 脊髓脊膜脂肪膨出 女 5Y 胸椎后凸畸形 脊髓纵裂 女 16月 脊柱畸形 脊髓纵裂骨性隔 男3月 CT轴位 CT轴位 女8岁 脊柱侧弯 脊髓纵裂畸形 男 9岁 自幼双下肢无力 尿失禁 光会坐 不会走 诊为先天性脊柱裂 脊髓纵裂 女 13岁 脊柱侧弯 先天性脊膜膨
