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1、 NERD的诊断与治疗 仅供医疗专业人士参考123 002 022 2015 7 x Non erosiveGastrooesophagealRefluxDisease NERD 非糜烂性胃食管反流病 主要内容 PPI治疗NERD的疗效优势比较 NERD诊断方法及诊断流程探讨 60 以上胃食管反流病患者为NERD RosaidaMS etal EurJGastroenterolHepatol2004 16 5 495 501 NERD在GERD中占很大比例 正确诊断NERD更好指导临床治疗 典型的烧心和反流症状是胃食管反流病的诊断基础 VakilN etal AmJGastroenterol2
2、006 101 8 1900 1920 非糜烂性反流病可通过以下方法明确诊断 中国胃食管反流病共识意见 胃肠病学2007 12 4 233 239 NERD主要依赖症状学特点进行诊断 典型症状为烧心和反流 NERD主要依赖症状学特点进行诊断 典型的症状为烧心和反流患者以烧心症状为主诉时 如能排除可能引起烧心症状的其他疾病 且内镜检查未见食管黏膜破损 可作出NERD的诊断 中国胃食管反流病共识意见 胃肠病学2007 12 4 233 239 如何理解NERD诊断流程中的内镜阴性或内镜正常 相对于糜烂性食管炎1 慢性非糜烂性胃炎或轻度糜烂性胃炎的存在不排除NERD的诊断2 1 ChenCL eta
3、l GastroenterolResPract2013 2013 653989 2 http clinicaltrials gov ct2 show NCT01119768 NERD患者食管黏膜存在微小病变 ChuCL etal AmJGastroenterol2012 107 864 874 姜宗丹等 临床荟萃2011 26 7 579 581 用于证实症状与胃食管反流相关的NERD诊断方法 林三仁等 胃肠病学2007 12 4 233 239 ChenCL etal GastroenterolResPract2013 2013 653989 食管反流监测是GERD的有效检查方法 1 中国胃
4、食管反流病共识意见 胃肠病学2007 12 4 233 239 2 ChenCL etal GastroenterolResPract2013 2013 653989 便携式24h食管pH监测可测定是否存在病理性酸反流 但仅约50 75 的NERD患者达到阳性标准结合症状指数可判断酸反流是否与烧心症状相关 症状指数系指与酸反流 pH 4 相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例 超过50 为阳性 24小时阻抗 pH监测可检测酸反流 弱酸反流和非酸反流及症状相关性该技术可鉴定NERD患者的三个亚型 如过度酸暴露患者 食管高敏性患者或非酸反流相关症状患者 及功能性烧心患者多用于临床研究 不常用
5、于临床实践 可监测酸反流或非酸反流 分析反流与症状相关性 最新中国共识推荐PPI试验作为胃食管反流病的初步诊断方法 1 2014中国胃食管反流病共识意见草案 2 肖英莲等 中华消化杂志2008 28 4 233 236 3 DickmanR etal AlimentPharmacolTher2005 22 547 555 PPI试验是目前临床诊断NERD最为实用的方法 中国胃食管反流病共识意见 2006三亚 1 对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者 尤其是上胃肠道内镜检查阴性时 可采用诊断性治疗 PPI治疗后烧心等典型反流症状消失或明显缓解说明症状与酸反流相关 如内镜检查无食管黏膜破损证据
6、 临床可以诊断为NERD 推荐采用标准剂量的PPI 1 2次 天 疗程1 2周1 2 1 中国胃食管反流病共识意见 胃肠病学2007 12 4 233 239 2 2014中国胃食管反流病共识意见草案 内镜阴性患者使用PPITest 帮助提高胃食管反流病诊断率 1 林三仁等 胃肠病学2007 12 4 233 239 2 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 3 VakilN etal AmJGastroenterol2006 101 8 1900 1920 4 RosaidaMS etal EurJGastroenterolHepato
7、l2004 16 5 495 501 5 BredenoordAJ etal Lancet2013 381 9881 1933 1942 1 2 5 1 3 4 烧心症状评分下降至基线的百分比 4 PPI试验临床应用优势分析 林三仁等 胃肠病学2007 12 4 233 239 PPI试验需要强效的PPI 有效避免因抑酸不充分导致的假阴性 林三仁等 胃肠病学2007 12 4 233 239 基于罗马III标准的NERD诊断流程 需与功能性烧心进行鉴别诊断 HershcoviciT etal BestPractice24 923 936 DES 弥漫性食管痉挛 KahrilasPJ etal
8、AmJGastroenterol2010 105 4 747 756 国外研究推荐的胃食管反流病诊断流程 适合中国临床实用标准的NERD诊断流程 不作为常规 徐肇敏 中华消化杂志2006 23 1 67 68 第五届上海国际胃肠病学会议纪要 胃肠病学2005 10 4 250 252 国际专家小组制订的NERD治疗流程 非糜烂性反流病 PPI 辅助治疗4 8周 成功 失败 按需维持PPI3 6月 PPIbid 辅助治疗8 12周 成功 PPI长期维持 辅助治疗 指加抗酸剂 TytgatGN etal AlimentPharmacolTher2008 27 3 249 256 主要内容 PPI治
9、疗NERD的疗效优势比较 NERD诊断方法及诊断流程探讨 NERD初始与维持治疗首选PPI 1 消化病学分会胃肠动力学组 中华消化杂志2007 27 10 689 690 2 FockKM etal JGastroenterolHepatol2008 23 1 8 22 荟萃分析证实 PPI较H2RA显著增加NERD症状缓解率 一项荟萃分析纳入17项研究共计6072例NERD患者 旨在评估PPI治疗NERD的疗效 安全性和影响因素 ZhangJX etal WorldJGastroenterol2013 19 45 8408 8419 耐信强效持久抑酸 埃索美拉唑 40mg治疗第5天 24小时
10、期间胃内pH 4时间较雷贝拉唑显著延长达2小时1 2 1 MinerP etal AmJGastroenterol2006 101 2 404 405 2 MinerP etal AmJGastroenterol2003 98 12 2616 2620 一项随机 单中心 开放标签 多剂量五交叉研究纳入34例GERD患者 随机给予五项序列治疗之一 标准剂量埃索美拉唑40mg 日 兰索拉唑30mg 日 奥美拉唑20mg 日 泮托拉唑40mg 日或雷贝拉唑20mg 日 连续治疗各5天 之间间隔至少10天洗脱期 主要药效学终点为PPI治疗第5天24小时期间胃内pH 4时间 胃内pH值 4的平均时间 小
11、时 埃索美拉唑20mg治疗4周 NERD患者整体症状改善率达87 9 埃索美拉唑治疗4周 至24h无烧心症状间期为9天 至24h无反流症状间期为7 5天 一项随机双盲研究纳入134例内镜检查阴性的亚洲地区NERD患者 随机给予雷贝拉唑10mg d或埃索美拉唑20mg d治疗4周 记录症状日记和症状严重程度的变化 旨在比较雷贝拉唑和埃索美拉唑缓解NERD患者症状的疗效和安全性 FockKM etal WorldJGastroenterol2005 11 20 3091 3098 埃索美拉唑20mg治疗8周 较安慰剂显著改善NERD患者GerdQ评分 一项香港单中心研究纳入175例NERD患者 随
12、机给予埃索美拉唑20mg n 85 或安慰剂 n 90 治疗8周 于治疗前 治疗期间和治疗后评估患者反流指数评分 生活质量评分 SF 36 医院焦虑抑郁量表 HAD 和症状缓解 旨在分析埃索美拉唑治疗中国NERD患者的疗效 TanVPY etal JGastroenterol2011 46 906 912 埃索美拉唑20mg治疗8周 较安慰剂显著提高NERD患者症状缓解率 一项香港单中心研究纳入175例NERD患者 随机给予埃索美拉唑20mg n 85 或安慰剂 n 90 治疗8周 于治疗前 治疗期间和治疗后评估患者反流指数评分 生活质量评分 SF 36 医院焦虑抑郁量表 HAD 和症状缓解
13、旨在分析埃索美拉唑治疗中国NERD患者的疗效 TanVPY etal JGastroenterol2011 46 906 912 2014最新中国胃食管反流病共识意见推荐NERD患者采用按需治疗 1 2014中国胃食管反流病共识意见草案 2 FockKM etal JGastroenterolHepatol2008 23 1 8 22 NERD患者停药后症状复发者可采用按需维持 PPI为首选药物1 按需治疗是NERD患者适当的现行治疗策略2按需PPI治疗具有费用 效益优势2 耐信20mg按需维持治疗6个月 较安慰剂显著改善NERD患者症状缓解率 TalleyNJ etal AlimentPha
14、rmacolTher2001 15 3 347 354 一项多中心 双盲研究入组342例内镜阴性的GERD患者 经埃索美拉唑20mg或奥美拉唑20mg治疗4周烧心症状完全缓解后随机接受埃索美拉唑20mg或安慰剂按需治疗6个月 评估埃索美拉唑按需治疗GERD的疗效 耐信40mg或20mg按需维持治疗6个月 显著改善NERD患者烧心反流症状 TalleyNJ etal EuropeanJournalofGastroenterology14 857 863 一项研究纳入埃索美拉唑或奥美拉唑短期治疗后烧心症状完全缓解的721例内镜阴性GERD患者 随机接受埃索美拉唑20mg n 282 40mg n
15、293 或安慰剂 n 146 按需治疗6个月 旨在评估埃索美拉唑按需治疗NERD疗效 耐信20mg按需治疗较兰索拉唑15mg持续治疗显著增加患者满意度 且更具经济学有效性 TsaiHH etal AlimentPharmacolTher2004 20 6 657 665 6个月后愿意继续接受治疗患者 直接节省成本36 治疗1个月后患者满意度显著更高 一项多中心 单盲 随机 平行研究入组774例NERD患者 将埃索美拉唑20mg短期治疗 2 4周 后烧心症状完全缓解的患者随机给予埃索美拉唑20mg按需治疗 n 311 或兰索拉唑15mg d持续治疗 n 311 治疗6个月 比较两组治疗NERD患
16、者的疗效 从药物说明书对比PPI类药物的GERD相关适应症 无 NERD 相关适应症 反流性食管炎 适应症 大多PPI类药物的GERD相关适应症为 反流性食管炎治疗 耐信是唯一涵盖 非糜烂性反流病 NERD 适应症的PPI 耐信 简明处方信息74 707 022有效期至2015年1月 药品名称 通用名称 埃索美拉唑镁肠溶片 适应症 胃食管反流性疾病 GERD 反流性食管炎的治疗已经治愈的食管炎患者预防复发的长期治疗GERD的症状控制与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌 并且使与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡愈合防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发需要持续NSAID治疗的患者与使用 非甾体抗炎药 NSAID治疗相关的胃溃疡治疗 用法用量 胃食管反流性疾病 GERD 反流性食管炎的治疗40mg 每日一次 连服四周 对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周 已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗20mg 每日一次 GERD的症状控制没有食管炎的患者20mg 每日一次 如果用药4周症状未获控制 应对患者作进一步的检查 一旦症状消除 随后的症状控制可采用按需疗法 即
