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1、第一临床学院麻醉学系 心肺脑复苏 麻醉学 第二版 2012 目的与要求 1 掌握心搏骤停 CPR CPCR的概念 心搏骤停的诊断 CPCR的阶段与分期 2 掌握基础生命支持的方法 3 掌握进一步生命支持的用药 电除颤的方法和电除颤的时机 4 熟悉全脑缺血的病理生理改变 全脑缺血再灌注损伤的病理生理及脑复苏的措施 5 了解脑复苏的结局 概念 复苏resuscitation现代医学将有关抢救各种危重病人所采取的措施都称为复苏心肺复苏cardiopulmonaryresuscitation是指对心搏骤停患者所采取的一切恢复自主循环和呼吸功能的抢救措施 CPR 心肺脑复苏cardiopulmonary
2、cerebralresuscitation因为心肺复苏的关键是恢复病人的社会行为能力 故60年代起把 心肺复苏 扩展为 心肺脑复苏 CPCR 为规范心肺复苏的操作 各国先后制定过多个心肺复苏指南60年提出复苏概念 63年成立小组 美国1974 1980 1986 1992 2000 2005 欧洲1992 1996 1998 最近一次制定于2010年 并命名为 国际2010心肺复苏和急症心血管治疗指南 发展简史 问题1 缺少合格的复苏者 普遍缺乏正规 严格 系统的培训知识 理论 技术老化眼高手低 一看就会 一做就错对策 基本功 必修课全员普及 问题2 生存链 存在 黄金5分钟 空档 95 的猝
3、死病人发生在院前医务人员到达现场5 10分钟没有初始的CPR心搏骤停成功复苏不可能 实施 目击者 培训计划急救前移完善急救网络的快速反应机制对社康医疗中心人员普及培训 对策 队伍专业化技术规范化信息网络化急救社会化 目标 美国 核心 救 关键 早 时间就是生命 复苏流程化技术规范化操作标准化 第一节心搏骤停的原因与诊断 心搏骤停 cardiacarrest CA 是指因急性原因导致心脏突然丧失有效的泵血功能而导致循环和呼吸停顿的病理生理状态 意味着 临床死亡 开始 心搏骤停 Cardiacarrest CA 一 心搏骤停的原因心脏病变非心脏病变冠心病严重电解质及酸碱平衡失调心肌炎 心肌病药物中
4、毒 毒物中毒严重心律失常电击 溺水心包填塞窒息 严重缺氧 创伤心脏肿瘤等低血容量等 导致心搏骤停的基本环节 冠脉灌注量减少 严重心律失常 心肌收缩力减弱 心排血量锐降 冠状动脉痉挛 栓塞低血容量冠脉灌注量减少低心排心律失常 严重心脏病严重电解质紊乱重症胰腺炎心律失常低温胆道感染手术刺激严重缺血缺氧心导管操作 严重缺氧 CO2蓄积水 电解质及酸碱失衡心肌收缩力减弱心肌负性变力药大剂量全麻药心肌 心脏 心内膜等疾病 宽平面椎管内麻醉大量失血失液全身麻醉过深肺动脉栓塞心排血量锐降骤然变动体位过量应用血管扩张药心包急性填塞二尖瓣严重狭窄 四个环节相互影响的内在联系心肌收缩力减弱心律失常心搏骤停冠脉灌注
5、量减少心排血量锐降 心室纤颤 ventricularfibrillation VF 心脏停搏 asystole VS 心电机械分离 electricmechanicaldissociation EMD 二 心搏骤停的类型 心室纤颤 VF ECG P QRS T波消失 代之形状不同 大小不一 极不均匀的颤动波 频率 150 500次 min 心脏停搏 aVR ECG P QRS T波消失 呈一直线状 心电机械分离 EMD ECG 较为完整的 宽而畸形的ECG 频率在20 30次 min 1 原来清醒的病人神志突然丧失 呼之不应 2 呼吸停止或呈喘息样呼吸 参考标准 1 大动脉搏动消失 2 测不到
6、血压 心音消失3 瞳孔散大 对光反射消失 三 心搏骤停的诊断 三 心搏骤停的诊断2010 判断意识 拍双肩 呼双耳 轻拍重叫识别 不呼吸或仅仅是喘息 第二节CPCR的阶段与步骤 basiclifesupportBLS 心肺复苏术是所有急救技术中最基本的救命技术 它不需要高深理论和复杂仪器设备 也不需要复杂技艺 只要按照规范化要求去做 就可能将心搏骤停患者起死回生 但是 CPR不仅在大众中未普及 即使在医务人员中 真正的规范化操作者也很少 如果在心搏骤停后立即采取抢救措施 予以标准的复苏操作手法 使组织的血液灌流量能维持正常血供的25 30 左右 心肺脑复苏即可成功 如果心肺复苏手法不标准 血供
7、只能达到正常的15 30 脑细胞将产生严重的 再灌注损伤 时间就是生命 早起动 早评估病情 早呼救 早到达心搏骤停的严重后果以秒计算10秒 意识丧失 突然倒地30秒 阿斯综合征 发作60秒 自主呼吸逐渐停止3分钟 开始出现脑水肿6分钟 开始出现脑细胞死亡8分钟 脑死亡 心肺复苏的 黄金8分钟 心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关 每延误一分钟抢救成功率降低10 心搏骤停1分钟内实施 CPR成功率 90 心搏骤停4分钟内实施 CPR成功率约60 心搏骤停6分钟内实施 CPR成功率约40 心搏骤停8分钟内实施 CPR成功率约20 侥幸存活者可能已 脑死亡 心搏骤停10分钟后实施 CPR成功率几
8、乎为0 一 传统规范的CPCR的三个阶段和9个步骤 阶段目的步骤 第一阶段基础生命支持BLS 紧急建立人工呼吸和人工循环 A airway 气道控制B breathing 人工呼吸C circulation 人工循环 第二阶段高级生命支持ALS 恢复自主循环 稳定血压 争取恢复呼吸 D drug 药物治疗E ECG F fibrillation 电除颤 第三阶段长期生命支持PLS 脑复苏和加强医疗 G gauge 判断H humanmentation 脑复苏I intensivecare 加强医疗 本阶段的基本目的 迅速建立人工呼吸与循环 为心脏复跳创造条件 基本内容 A 畅通呼吸道 B 人工
9、呼吸 C 人工循环 一 基础生命支持basiclifesupport BLS 2010从A B C更改为C A B 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 中 建议将成人 儿童和婴儿 不包括新生儿 的基础生命支持程序从A B C 开放气道 人工呼吸 胸外按压 更改为C A B 胸外按压 开放气道 人工呼吸 二 高级生命支持ALS ALS是BLS的延续 目的是在更有效的呼吸和循环支持的基础上 采取D E F三步恢复自主心搏并稳定循环和呼吸功能 为脑复苏提供良好的前提和基础 三 长期生命支持PLS PLS是ALS的延续 本阶段在CPR成功的基础上 以脑复苏为中心 通过G H I三步 采取针对
10、脑和其他脏器缺血缺氧损伤的防治措施 二 三阶段ABCD四步法 一 最初处置 第一个ABCD 初级生命支持 BLS 公众普及A 气道开放 B 人工呼吸C 胸外按压D 电除颤 二 第二阶段处置 第二个ABCD 加强阶段ALS 专业人员普及A 气管插管B 正压通气C 循环加强 输液 给药D 明病因 鉴别诊断 三 第三阶段处置 第三个ABCD复苏后的处理与评估 畅气道 给氧 稳循环 鉴别诊断 第三节呼吸支持 一 维持呼吸道通畅保持气道通畅 airwayA 是实行人工呼吸的首要条件 方法 一 仰头抬颏法术者一手置于病人前额 使头部后仰 另一手的食指与中指置于颏部的下颌角处 将颏部上提 使舌根离开咽后壁
11、气道通畅 下颏抬高程度以病人口齿张开为限 仰头抬颏法 二 托下颌法 三 清洁呼吸道 评估 判断病人有无呼吸 看 听 感觉 2010指南取消看 听 感觉判断呼吸 一看是否胸廓起伏 二听是否有呼吸声 三感觉有否呼吸气流 二 B 人工呼吸 Breathing 口对口呼吸 口对鼻呼吸 口对口鼻呼吸 口对面罩呼吸 简易呼吸器呼吸 B 人工呼吸 Breathing 一 口对口人工呼吸 注意事项缓慢吹气 吹气量6 7ml kg 吹气时可看到胸廓起伏 准备 吹气 呼气 二 口对鼻呼吸 指征 口腔外伤 牙关紧闭方法 仰头抬颏 封闭口腔口包鼻吹气 三 口对口鼻人工呼吸 婴儿儿童 四 口对面罩呼吸 五 简易呼吸器呼
12、吸 第四节循环支持 CPR中 循环的恢复是前提 呼吸的恢复是必要条件 人工呼吸和人工循环必须同时进行才能达到有效复苏目的 胸外心脏按压 externalchestcompression 是心肺复苏急救现场维持人工循环的首选方法 一 胸外心脏按压 ECC 按压体位按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式 体位患者仰卧于硬板或地上 如为软床 身下应放一木板 以保证按压有效 但不要为了找木板而延误抢救时间 按压部位 胸骨中 下1 3交界处 将一只手沿肋骨缘向上滑到胸骨底部 剑突处 将肋缘下手重叠在胸骨手上 手指交叉 掌根紧贴胸骨 手的食 中指放在肋缘下把另一只手掌根靠在手指上的胸骨处 2010部位为
13、胸骨中部 两乳头间 手掌根 按压幅度 有效标准 能触摸到颈或股动脉搏动 胸骨下陷成人4 5cm 儿童2 5 3 0cm婴儿胸廓的1 3 1 2 因人而异 2010年按压幅度至少为胸部前后径的三分之一成人至少5cm婴儿大约为4厘米 儿童大约为5厘米保证每次按压后胸部回弹 按压频率 成人100次 min 婴幼儿按压100 120次 min按压和放松时间各占50 2010 按压速率至少为每分钟100次尽可能减少胸外按压的中断 按压姿势 地上采用跪姿 双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板 双膝平病人躯干 双臂绷直 与胸部垂直不得弯曲 以髋关节为支点 腰部挺直 用上半身重量垂直往下压 杠杆原理 按压后必须完
14、全解除压力胸部弹回原位 手掌根部始终紧贴胸骨 保持正常位 按压方式 应连贯 尽量减少中断 按压部位 两手掌重叠 所施压力 使胸骨下陷4 5cm 按压频率 成人100次 min 小儿100 120次 min AHA2000年心肺复苏程序主张每心脏按压15次 口对口人工呼吸2次交替进行 15 2 2005 2010年单 双人均为 30 2 婴幼儿和儿童双人CPR 15 2 按压和通气比 单 双人心肺复苏 1 按压时有大动脉搏动2 紫绀消失 皮肤由苍白转为红润3 可测到血压4 散大的瞳孔开始缩小 出现自主呼吸 心脏按压有效的标志 心泵人工循环机制并存胸泵 胸外心脏按压机制 心泵学说 按压时压迫心脏排
15、血放松时心腔舒张复原静脉血被动吸回心脏 胸泵学说 按压使胸内压上升主动瓣开放排血放松时 胸内压降为零静脉血回流心脏 胸外心脏按压的禁忌证 重度二尖瓣狭窄和心脏瓣膜置换术后 心包压塞 严重张力性气胸 胸廓或脊柱严重畸形 晚期妊娠或有大量腹水者 适应证 开胸手术病人发生心跳骤停 有胸外心脏按压禁忌证的病人 经常规胸外心脏按压无效 且胸内心脏按压条件已准备就绪者 多次体外除颤无效的顽固性室颤 二 开胸心脏按压 OCC 二 开胸心脏按压 OCC 单手按压法 双手按压法 向胸骨推压法 胸内心脏按压所产生的心脑血流灌注明显高于胸外心脏按压 因此 胸外心脏按压5 10分钟未见心脏复跳应考虑开胸行胸内心脏按压
16、 双手按压 胸内心脏按压方法 单手按压 几种心脏按压术的CBF和MBF与正常值比较 CBF 脑血流 MBF 心肌血流量 占对照值的百分比 AC CPR 插人压腹心肺复苏 心脏按压临床效果比较开胸胸外长期存活率28 14 复苏成功率72 23 神经后遗症16 76 三 辅助人工循环 1 紧急心肺转流 emergencycardiopulmonarybypass CPB 该方法能够控制血压 流量 氧合 温度 无需开胸即可延长辅助循环时间 比胸内按压更有效 2 主动脉球囊反搏 intra aorticballooncounterpulsation 主动脉球囊反搏是提供临时循环支持的有效手段 3 萨勃 心肺复苏仪 第五节电除颤 Fibrillationtreatment 心搏骤停 50 以上表现为室颤 故主张及早进行迅速有效的电除颤 如在心电图监护下发生室颤 原则上应在30s内即行胸外除颤 早期除颤是促进自主循环恢复和改善愈后最重要的手段 心室纤颤最有效的治疗方法是电击除颤 第五节电除颤 原理 利用除颤器释放的高压电流 瞬间经过胸壁或心脏 使全部心肌细胞在瞬间同时除极 消除所有异位兴奋灶 达到
