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1、儿童慢性扁桃体炎手术治疗及儿童鼾症诊疗策略 报告人 王志恺单位 宁夏医科大学总医院耳鼻咽喉头颈外科 慢性扁桃体炎概述 急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅 窝内细菌 病毒滋生感染而演变为慢性炎症 是临床上最常见的疾病之一 什么是慢性扁桃体炎 扁桃体结构 腭扁桃体 为淋巴上皮器官扁桃体为淋巴组织构成 扁桃体包膜的结缔组织伸入扁桃体组织内 形成小梁 支架 小梁之间有许多淋巴滤泡 滤泡中有生发中心 慢性扁桃体炎病因及发病机制 链球菌和葡萄球菌 主要致病菌发病机制 1 急性炎症反复发作 扁桃体隐窝内细菌繁殖 上皮坏死 细菌与炎性渗出物堆积 隐窝引流不畅2 继发于急性传染病及鼻腔 鼻窦等邻近组织器官感染
2、3 与自身变态反应有关 反复炎症致扁桃体隐窝引流不畅 慢性扁桃体炎症状 反复发作咽痛 易感冒 或伴有扁桃体源全身性疾病的症状扁桃体过度肥大 可引起呼吸困难 吞咽困难及言语含混不清咽部不适或口臭阵发性咳嗽 咽部异物感消化障碍 头痛乏力等 慢性扁桃体炎体征 扁桃体慢性充血 挤压时隐窝口可有黄 白色干酪样分泌物溢出扁桃体大小不一 表面可见瘢痕颌下淋巴结肿大 扁桃体肿大分为三度 III 肿大 慢性扁桃体炎并发症 风湿性关节炎风湿热风湿性心脏病肾小球肾炎目前认为其形成原理为III型变态反应 慢性扁桃体炎并发症 询问病史扁桃体炎引起全身性并发症者多有反复急性发作史 病灶 感染即通过急性发作而表现出来 例如
3、肾炎患者 每当扁桃体发炎后 尿液内即出现明显异常实验室检查测定血沉 抗O 血清黏蛋白 心电图等有助于诊断 慢性扁桃体炎治疗 1 保守治疗适合不愿或不能接受手术者 可给予加强体育锻炼 增强免疫力药物等2 手术治疗 扁桃体切除术 分为剥离术及挤切术 目前以施行剥离术居多 扁桃体切除术适应症 慢性扁桃体炎反复急性发作 或多次并发扁桃体周围脓肿扁桃体过度肥大 妨碍吞咽 呼吸及发声功能扁桃体由于慢性炎症已成为引起其他脏器病变的病灶 或与邻近器官的病变有关联扁桃体角化症及白喉带菌者 保守治疗无效时扁桃体良性肿瘤不明原因长期低热 而扁桃体又有慢性炎症存在时 扁桃体切除术两大适应症 反复咽痛 发热 睡眠打鼾
4、扁桃体切除术适应症 需要注意的是 儿童慢性扁桃体炎常有扁桃体肥大 但扁桃体肥大不一定是慢性炎症的结果 也可为生理性肥大因此需严格把握手术适应症 国外最新诊疗指南 儿童慢性扁桃体炎手术治疗标准2011年美国指南来自美国耳鼻咽喉头颈外科学会 AAO HNS 儿童鼾症的诊疗策略2012年美国指南来自美国儿科学会 AAP 两者均基于充分的循证医学证据而提出 儿童慢性扁桃体炎手术治疗标准 2011美国指南 美国每年有530 000儿童因为反复发作的慢性扁桃体炎或鼾症而接受扁桃体切除术该指南主要针对慢性扁桃体炎症反复发作的情况 而未将扁桃体炎引起小儿鼾症及全身其他器官变态反应疾病的情况归算在内 儿童慢性扁
5、桃体炎手术切除的标准 儿童鼾症 OSAHS 定义 OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征指儿童睡眠过程中上气道频繁发生部分或全部堵塞 扰乱正常通气和睡眠结构而引起一系列病理生理变化的疾病 儿童OSAHS 病因 扁桃体和腺样体肥大 最常见原因先天性疾病和颅面部畸形喉部及气管疾病肥胖 高危因素影响神经调控的因素 腺样体肥大 正常情况下 儿童6 7岁腺样体发育为最大 青春期后逐渐萎缩 至成人基本消失若腺样体增生肥大且引起相应症状者称腺样体肥大 多发生于3 5岁儿童 成年人罕见 腺样体肥大 正常情况 病理情况 腺样体面容 儿童鼾症诊疗策略 2012美国指南 第一步筛选 2012美国指南 首先 询问患
6、者有无睡眠打鼾及鼾症的其他症状或并发症 若有需引起临床医师重视其他症状或并发症包括 张口呼吸 憋气 反复惊醒 遗尿 多汗 多动 白天嗜睡 腺样体面容 甚至认知缺陷 记忆力下降 学习困难 行为异常 生长发育迟缓等 第二步诊断 2012美国指南 如果患儿有如上症状 应行多导睡眠监测检查或建议到耳鼻咽喉科进一步就诊夜间多导睡眠监测检查 PSG 是目前诊断睡眠呼吸疾病的标准方法没有条件行PSG检查的患儿 可参考病史 体格检查 鼻咽部X线侧位摄片 鼻咽喉内镜 鼾声录音 录像 脉搏血氧饱和度仪等手段协助诊断 多导睡眠呼吸监测 鼻咽侧位x片 鼻咽喉内镜 我院耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊疗中心 国内先进的床垫式睡眠
7、监测系统 第二步诊断 2012美国指南 PSG检查可用于评价儿童OSAHS严重程度 第三步腺样体 扁桃体切除术 2012美国指南 扁桃体 腺样体肥大导致的儿童OSAHS 腺样体 扁桃体切除术被推荐为一线治疗方案当扁桃体和腺样体都肥大时 单纯腺样体或单纯扁桃体切除疗效有限 第三步腺样体 扁桃体切除术 2012美国指南 大多数肥胖儿童可通过腺样体 扁桃体切除术得到有效的治疗婴幼儿扁桃体 腺样体肥大达重度OSAHS者 保守治疗无效 也应该采取手术切除 腺样体切除术和扁桃体切除术 发生术后并发症的高危人群是年龄小于3岁 严重的OSAHS 肺心病 营养不良 病理性肥胖 神经肌肉病 颅面部发育异常的患儿对
8、此 术前必须进行详细评估 术后则应密切监护 第四步术后再评估 2012美国指南 术后6 8周 临床医师应对患者有无持续的鼾症症状及体征再次评估 以决定是否需进一步治疗再评估的重点对象仍是容易发生手术并发症的高危人群 第五步CPAP治疗 2012美国指南 持续气道正压通气治疗 CPAP 对于有外科手术禁忌证 腺样体扁桃体不大 腺样体扁桃体切除后仍然存在OSAHS以及选择非手术治疗的患儿 可以选择CPAP治疗 第五步 鼻用激素 2012美国指南 对于术前存在或术后残留轻微OSAHS AHI 5次 h 的儿童 可选择使用鼻喷类固醇激素6周该治疗目前仅作为选择 不作为推荐 参考文献 DiagnosisandManagementofChildhoodObstructiveSleepApneaSyndrome2012年ClinicalPracticeGuideline TonsillectomyinChildren2011年儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案 乌鲁木齐 2007年
