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1、 动脉粥样硬化的诊断与治疗 动脉粥样硬化 atherosclerosis 定义 动脉粥样硬化 atherosclerosis 是指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积 同时有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖 逐步发展形成动脉硬化性斑块 斑块部位的动脉壁增厚 变硬 斑块内部组织坏死后与沉积的脂质结合 形成粥样物质 故称粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型 动脉硬化的共同特点 动脉发生非炎症性 退行性和增生性的病变 导致管壁增厚变硬 失去弹性和管腔缩小 病因 病因尚未完全明了多个遗传和环境因素相互作用有相关性但未必一定具有直接的因果关系 病因 多因素共同作用 遗传为基础
2、危险因素 riskfactor 年龄 男性 45岁女性 50岁 性别 血脂异常 高血压 糖尿病和糖耐量异常 吸烟次要危险因素 肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 CHD家族史 性格急躁 同型半胱胺酸增高 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒 衣原体感染等 动脉粥样硬化是一种古老的疾病 500年前埃及木乃伊的动脉中就已经发现粥样硬化性疾病 而人类认识动脉粥样硬化是一种该疾病并对其发病机制剂型了相关研究也有100余年的历史 随着社会的发展和生活水平的提高 感染性疾病所导致的死亡不断的减少 而动脉粥样硬化疾病导致的死亡迅速的增多 目前已经成为全球人口死亡的首位原因 动脉粥样硬化是进展性病变 伴随人的一
3、生 年龄 颈动脉斑块面积 cm2 SpenceJD etal Stroke2002 33 2916 2922 定义 动脉粥样硬化 atherosclerosis AS 是一种与脂质代谢障碍有关的全身性疾病 其病变特点是血液中的脂质进入动脉管壁并沉积于内膜形成粥样斑块 导致动脉增厚 变硬 动脉硬化与动脉粥样硬化不同 动脉硬化泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病 包括动脉粥样硬化 细动脉硬化和动脉中膜钙化 一 概述 AS是心血管系统疾病中最常见的疾病 AS主要累及大中动脉 基本病变是动脉内膜的脂质沉积 内膜灶状纤维化 粥样斑块形成 致管壁变硬 管腔狭窄 并引起一系列继发性病变 特别是发生在心 脑
4、肾等器官 引起缺血性改变 我国AS发病率仍呈上升态势 1 年龄差异 多见于40岁以上的中 老年人 49岁以后进展较快 2 性别差异 女性的发病率较低 但在更年期后发病率增加 年龄和性别属于不可变的危险因素 一 病因 1 血脂异常血脂是血浆中的中性脂肪 甘油三酯和胆固醇 和类脂 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 的总称 广泛存在于人体中 它们是生命细胞的基础代谢必需物质 1 胆固醇 简写为Ch 约占血浆总脂的1 3 有游离胆固醇和胆固醇酯两种形式 其中游离胆固醇约占1 3 其余的2 3与长链脂肪酸酯化的胆固醇酯 用于合成细胞浆膜 类固醇激素和胆汁酸 2 甘油三酯 又称中性脂肪 简写为TG 约占血浆总脂的
5、1 4 参与人体的能量代谢 3 磷脂 简写为PL 约占血浆总脂的1 3 主要有卵磷脂 脑磷脂 丝氨酸磷脂 神经磷脂等 其中70 80 是卵磷脂 4 游离脂肪酸 简写FFA 又称非酯化脂肪酸 约占血浆总脂的5 10 它是机体能量的主要来源 一 病因 1 血脂异常脂类本身不溶于水 它们必须与蛋白质结合形成脂蛋白才能以溶解的形式存在于血浆中 并随血流到达全身各处 在正常情况下 超速离心法可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒 CM 极低密度脂蛋白 VLDL 低密度脂蛋白 LDL 及高密度脂蛋白 HDL 4种 CM VLDL LDL促进动脉粥样硬化的发生HDL具有很强的抗动脉粥样硬化的作用 1 HDL能逆向转运胆
6、固醇至肝而被清除 2 防止LDL氧化修饰形成ox LDL 3 HDL可以使VLDL以残体的形式被清除 高脂血症 主要是血浆总胆固醇和甘油三脂的增高 一 病因 2 高血压高血压病人易发生 60 70 的冠状动脉硬化患者有高血压 高血压患者患本病较血压正常者高3 4倍 且早而严重 好发于血管分叉 弯曲的地方 3 吸烟吸烟可破坏血管壁 诱导平滑肌细胞增生 吸烟者与不吸烟者比较 本病的发病率和死亡率增高2 6倍 被动吸烟也是危险因素 4 某些疾病糖尿病 甲状腺功能减退症 肾病综合征等使LDL升高有关 5 遗传因素冠心病具有家庭聚集现象 约200种基因可能对脂质的摄取 代谢 排泄产生影响 HDL受体基因
7、突变 家族性高胆固醇血症等 脂质浸润学说血小板聚集和血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说内皮损伤反应学说 动脉粥样硬化发病机制的学说Hypothesisformechanismofatherosclerosis 近年来 许多学者支持 内皮损伤反应学说 认为本病是各种主要危险因素 高血压 高血脂 糖尿病 遗传等 最终损伤动脉内膜 而粥样硬化病变的形成使动脉对内皮 内膜损伤做出的炎症 纤维增生性反应的结果 动脉粥样硬化的发病机制Mechanismofatherosclerosis DanielSteinberg RussellRoss PeterLibby UniversityofCalifornia
8、USA脂质浸润学说LIPIDHYPOTHESIS UniversityofWashington USA损伤反应学说RESPONSE TO INJURYHYPOTHESIS HarvardMedicalSchool USA炎症学说INFLAMMATIONHYPOTHESIS 动脉粥样硬化 atherosclerosis AS 动脉内膜有脂质沉积 平滑肌细胞及纤维成分增生 斑块内部组织崩解与沉积的脂质结合 形成粥样物质 正常动脉壁结构 大型弹力型动脉中型肌弹力动脉 平滑肌细胞 单核细胞 血液 内皮细胞 内膜 中膜 动脉外膜 内弹力膜 LDL LDL LDL沉积于动脉内膜下 SteinbergD e
9、tal NEnglJMed 1989 320 915 924 内皮 管腔 内膜 在长期的高血脂等危险因素作用下 LDL C通过受损的内皮进入内膜 LDL沉积于动脉内膜下 几个关键点内皮细胞通透性颗粒直径50 80mg dLLDL颗粒沉积速度的影响因素 1 内皮损伤 加快LDL颗粒的沉积速度 2 血浆中LDL的浓度 浓度越高沉积速度越快动脉内皮下LDL等脂质颗粒的蓄积是动脉粥样硬化发生的必备条件 LDL LDL LDL的修饰 SteinbergD etal NEnglJMed 1989 320 915 924 内皮 管腔 内膜 修饰的LDL 过多沉积的的LDL脂质颗粒需要依赖巨噬细胞的吞噬而清除
10、 内皮下的LDL首先需要进行化学修饰以区别于血液中正常运行的LDL 方便巨噬细胞的识别 LDL的修饰 LDL氧化 巨噬细胞内皮细胞平滑肌细胞 髓过氧化酶脂氧化酶还原型辅酶II氧化酶 NADPH 可被巨噬细胞SR AI受体识别并清除 内皮 血管腔 E 选择素 CharoIF CurrOpinLipidol 1992 3 335 343 单核细胞粘附至血管 内膜 VCAM 1 细胞粘附分子 1 ICAM 1 细胞间黏附分子 1 沾附 单核细胞 滚动 修饰的LDL 黏附分子 正常的内皮细胞有抑制细胞黏附的能力 但是LDL颗粒蓄积的部位的内皮细胞却需要吸引血液中的单核细胞迁移至病灶部位清除沉积的LDL
11、 病变部位的内皮细胞等表达P 选择素等促使血液中的单核细胞贴近血管壁以跳跃和滚动的形式行进 随后被内皮细胞等表达的血管细胞粘附分子 1 VCAM 1 和细胞间粘附分子 1 ICAM 1 等固定在病变部位的内皮细胞上 单核细胞粘附至血管内膜 内皮 血管腔 MCP 1 单核细胞趋化蛋白 1 CharoIF CurrOpinLipidol 1992 3 335 343 单核细胞粘附 迁移至血管内膜下 内膜 沾附 单核细胞 滚动 迁移 修饰的LDL 趋化因子 固定在内皮细胞的单核细胞需要接受新的信号以便准确迁移至病灶部位 研究显示 内皮细胞在氧化LDL等刺激因素的作用下可产生单核细胞趋化蛋白 1 MC
12、P 1 而MCP 1能够选择性吸引单核细胞穿越内皮细胞间隙进入内皮下并游至病灶部位 单核细胞迁移至血管内膜下 LDL LDL 单核细胞转化为巨噬细胞 SteinbergD etal NEnglJMed 1989 320 915 924 内皮 管腔 内膜 单核细胞 修饰的LDL 修饰的LDL促进单核细胞转化为巨噬细胞 OX LDL NativeLDL ox LDL 结合慢 结合快 LDL R SR A 表达减少功能下调 表达增加功能上调 巨噬细胞 DanielS etal NatureMedicine 2002Nov 8 11 1211 7 巨噬细胞的保护性吞噬作用 LDL LDL 内皮 管腔
13、单核细胞 巨噬细胞 巨噬细胞吞噬修饰的LDL颗粒 泡沫细胞 内膜 OX LDL 巨噬细胞表面的清道夫受体介导脂质的过度摄取和泡沫细胞的形成 巨噬细胞通过清道夫受体识别并吞噬修饰的LDL颗粒 该吞噬过程并不受所摄取胆固醇量的调节 可持续至大量脂质蓄积而形成泡沫细胞 内皮 管腔 单核细胞 巨噬细胞中胆固醇的转运 内膜 HDL转运胆固醇至内膜外 泡沫细胞 HDL有抑制泡沫细胞形成的作用并阻止动脉粥样硬化的进展 如果LDL沉积过多 超过HDL转运能力 则巨噬细胞吞噬的脂质不断增多最终必然形成泡沫细胞直至死亡 大量的泡沫细胞沉积在动脉内皮下临床上可表现为动脉粥样硬化的脂纹期 LDL等脂质颗粒的沉积超过机
14、体清除能力则病变继续进展 大量泡沫细胞死亡形成脂池并最终发展成典型的粥样斑块 动脉粥样硬化脂纹期内皮下聚集的大量泡沫细胞 内皮 管腔 单核细胞 巨噬细胞 平滑肌细胞的迁移 增殖 泡沫细胞 内膜 趋化因子生长因子 PDGF FGF TGF RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 中膜 一旦巨噬细胞吞噬脂质变成泡沫细胞 致动脉粥样硬化的发生 巨噬细胞 泡沫细胞以及血管内皮损伤部位 会产生细胞因子 以及各种生长因子 导致平滑肌细胞从中膜迁移到内膜并增殖 PDGF 血小板衍生生长因子是引导平滑肌细胞迁移的主要趋化分子 平滑肌细胞分化和合成 细胞外基质胶原纤维蛋白多糖弹力蛋白
15、巨噬细胞 泡沫细胞不仅产生细胞因子 生长因子 导致平滑肌细胞从中膜迁移到内膜 同时导致平滑肌细胞增殖及死亡 并产生构成动脉硬化斑块尤其是纤维帽的细胞外基质 胶原纤维 弹力纤维 纤维帽基质的合成与降解 LibbyP Circulation1995 91 2844 2850 合成 降解 脂核 TNF MCP 1M CSF 纤维帽 IFN CD 40L 基质降解酶胶原酶金属蛋白酶弹性蛋白酶 巨噬细胞 T 淋巴细胞 氨基酸 胶原 弹力纤维 胶原纤维和弹力纤维 如果平滑肌细胞死亡大于增殖 基质的分解大于合成 纤维帽的脆性变大 易于破裂 导致不稳定的血栓事件 动脉粥样硬化的慢性炎症进程 血管内皮 单核细胞
16、 清道夫受体 泡沫细胞 平滑肌细胞有丝分裂 细胞粘附分子 巨噬细胞 平滑肌细胞迁移 平滑肌细胞增殖 细胞凋亡 内弹力膜 1期初始病变2期脂质条纹期3期粥样斑块前期4期粥样斑块期5期纤维斑块期6期复杂病变期 冠脉造影 患者 男 50岁 目标要求 掌握 动脉粥样硬化的病因 分型及防治措施 冠心病的分型 发病机制 稳定型心绞痛的临床表现 心电图变化 诊断依据 鉴别诊断和治疗 急性冠脉综合征分型 临床表现 心电图变化 诊断依据 鉴别诊断和治疗 急性ST段抬高型心肌梗死的临床表现 并发症 心电图 心肌坏死标记物变化 诊断 鉴别诊断和治疗措施 了解 动脉粥样硬化发病机制 急性冠脉综合征的预后及预防 急性ST段抬高型心肌梗死的病因 发病机制 介入治疗 预后及预防 发病机制 脂肪浸润学说 LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL 经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙 中膜 平滑肌细胞增殖 吞噬脂质 泡沫细胞 脂蛋白又降解而释出各种脂质 刺激纤维组织增生 共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说 粥样斑块实际上是机化了的血栓 并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说 各种危险因素损伤内膜 炎症反应 动脉粥样硬化斑块形
