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1、感染科II魏屏教授组卢钟桥林怡 FUO诊断标准之一 1999河野宏 门诊和住院患者发热分别在2周和1周以上 最高体温超过37 5 而尚未明确诊断者 郭某 女 33y 主诉 发热8天现病史 8天前无明显诱因发热 体温最高40 无明显规律 伴畏寒 乏力 伴咳嗽 伴咽痛 无寒战 无头痛 无全身肌肉关节酸痛 无腹痛腹泻 无尿频 尿急 尿痛等不适 用药后体温可正常 停药后反复 于武汉中心医院就诊 血象正常 中性粒细胞比例75 7 ALT160 5u L 予以相关治疗 不详 上述症状有所好转 为进一步诊治 于我院急诊就诊 急诊以 发热待查 收入 患病来 精神食欲睡眠一般 二便正常 体重体力无明显变化 感染
2、科6 9入院记录 既往史 一般情况良好疾病史 呼吸 循环 消化 血液 内分泌 生殖 神经 运动 泌尿系统自诉 怀孕时出现尿潴留 传染病史 否认肝炎 结核或其他传染病史否认手术 外伤 输血史药物过敏 头孢 左氧 个人史 双亲体健否认家族中遗传性及传染性疾病 婚育史 月经史 家族史 居住地 武汉市江岸区后湖否认传染病流行地区旅游史否认吸烟 嗜酒 冶游 毒物接触史 已婚 孕2产1 初潮12y 周期23d 经期3d 末次月经2017 6 7 平素规则 感染科6 9入院记录 体格检查 生命体征 T 37 P 82 minR 20 minBP 99 67 皮肤黏膜淋巴结 皮疹 下腹 后背 双手掌部皮肤见皮
3、疹 皮下出血淋巴结 未见肿大双下肢不肿头 颈 胸部体格检查未见明显异常腹部 Murphy征可疑阳性 其余未见异常 感染科6 9入院记录 辅助检查外院 血象正常 中性粒75 70 ALT160 5u l双侧上颌窦炎 颅脑CT 双肺间质性肺炎 两侧胸腔少许积液 肺部CT 肝内胆管结石 可能 感染科6 9入院记录 辅助检查6 7 心脏彩超 双下肢血管彩超 双肾彩超 正常ANCA正常 自免 ANA1 100 IgE409IU mlCRP42 3mg l PCT正常 ESR正常胸部CT 双侧胸腔少许积液 心包稍厚或积液 前纵隔小结节软组织密度影 淋巴结 肝内胆管结石或钙化灶双侧腋窝小淋巴结增多 诊断思路
4、发热待诊 感染科6 10 感染病学 八年制第三版发热待查的诊断和处理 可解释 发热 畏寒 乏力咳嗽 咽痛上颌窦炎 双肺间质变血象 不高 用药史 药物过敏史IgE升高 未解释 高热胆囊触痛 腋窝淋巴结肿大 诊疗经过考虑一般感染 病毒 细菌 药物疹 感染科6 9 治疗 抗感染 美多培南 阿米卡星 一般 护肝 护胃抗过敏 氯雷他定片 鉴别 发热性疾病鉴别其他类型感染伤寒待排 高热不退 出疹性疾病 医嘱项目发热待诊 感染科6 9 检查结果与诊断归类发热待诊 感染科6 10 10日凌晨皮肤瘙痒 位于前胸及四肢 给予异丙嗪 25mg肌注11日患者诉瘙痒症状加重 查体见 胸前片状红色皮疹 行ECT检查请皮肤
5、科会诊12日患者诉瘙痒症状严重 皮肤有新出皮疹 见于后背及耳后皮肤 红色 斑片状 丘疹 诊疗经过考虑一般感染 病毒 细菌 皮疹待诊 感染科6 10 6 13 治疗 主要鉴别 发热 皮疹相关鉴别革兰阳性菌感染病毒感染其他类型感染伤寒可能性小 病情变化 抗感染 美多培南 阿米卡星 一般 护肝 护胃 奥美 雷尼替丁 抗过敏 氯雷他定片 医嘱项目发热 皮疹待诊 感染科6 11 6 13 检查结果与诊断归类发热待诊 感染科6 11 6 13 完善了出疹相关病史20余天前 即发热10天前 即出现全身散在红色斑片样丘疹伴瘙痒 于当地中医院以 湿疹 治疗 给予中药 外敷药治疗未见好转 两周前出现发热 最高40
6、 1 维持在39 左右不能自行退热发热与皮疹无明显关联仍有低热 皮疹伴瘙痒加重体格检查示皮疹上覆少许脱屑 皮下出血 诊疗经过考虑成人Still病 皮肤科6 15 治疗 发热 皮疹相关鉴别感染恶性肿瘤其他结缔组织病 变化 抗感染 美多培南 阿米卡星 一般 护肝 护胃 奥美 雷尼替丁 抗过敏 氯雷他定片 抗炎 甲强龙 鉴别 成人斯蒂尔病adult sonsetstilldisease AOSD 临床主要表现为高热 关节疼痛 皮疹 体格检查可见肝脾淋巴结肿大 可伴有白细胞 WBC 红细胞沉降率 ESR C 反应蛋白 CRP 血清铁蛋白 SF 升高等化验检查异常 风湿病与关节炎2015年12月第4卷第
7、12期 思考 本病例符合still病诊断吗 成人Still病诊断标准1987年Cush诊断标准 必要条件 发热 39 关节疼痛 或者关节炎 RF 1 80 ANA 1 100 另外需要具备以下4项中的2项 皮疹 WBC 15 109 L 1 胸膜炎或者心包炎 肝肿大或者脾肿大或者淋巴结肿大 1 风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期 成人Still病诊断标准1987年Reginato诊断标准 ARA标准 主要条件 持续或间断发热 易消失的橙红色皮疹或者斑丘疹 多或者少关节炎 白细胞或者中性粒细胞增加 次要条件 咽痛 肝功能损伤 淋巴结肿大 肝脾肿大 其他器官受累 4项主要条件均具备即可确
8、诊 疑诊 需具备发热 关节炎1项主要条件 1项以上次要条件 同时排除感染性疾病肿瘤及其他风湿性疾病 2 风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期 主要条件 发热 39 并持续1周以上 关节疼痛持续2周以上 特异皮疹 WBC 15 109 L 1 次要条件 咽痛 淋巴结或者脾肿大 肝功能异常 RF和ANA阴性 此标准需要排除感染性疾病 恶性肿瘤和其他风湿性疾病 符合上述5项或者更多的条件 至少满足两项主要条件 方可确诊 3 风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期 成人Still病诊断标准1992年Yamaguchi日本标准 主要标准 峰热 39 关节痛 一过性红斑 咽炎 多核白细胞比例
9、 80 糖化铁蛋白 20 次要标准 斑丘疹 WBC 10 109 L 1 符合上述主要标准4条或者4条以上 或者符合3条主要标准并且符合2条次要标准即可诊断 4 风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期 成人Still病诊断标准2002年Bruno诊断标准 成人斯蒂尔病adult sonsetstilldisease AOSD 诊断要点对出现下列临床表现及相关的检查 应疑及本病 1 发热是本病最突出的症状 出现也最早 典型的热型呈峰热 一般每日1次 2 皮疹于躯干及四肢多见 也可见于面部 呈橘红色斑疹或斑丘疹 通常与发热伴行 呈一过性 3 通常有关节痛和 或关节炎 早期呈少关节炎 也可发展为多关节炎 肌痛症状也很常见 4 外周血白细胞显著增高 主要为中性粒细胞增高 血培养阴性 5 血清学检查 多数患者类风湿因子和抗核体均阴性 6 多种抗菌素治疗无效 而糖皮质激素有效 风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期
