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1、乙型肝炎 长赤平安医院郭伟2015年11月30日 乙型病毒性肝炎简称乙肝 是由乙肝病毒 HBV 引起的 以肝脏炎性病变为主 并可引起多器官损害的一种疾病 HBV感染呈世界性流行 据世界卫生组织报道全球约有20亿人曾感染HBV 其中2 4亿为慢性HBV感染者 每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭 肝硬化和肝癌 我国2006年全国HBV调查显示慢性HBV约为9300万人 约2000万人为CHB患者 主要侵犯儿童及青壮年 少数患者可转化为肝硬化或肝癌 因此 它已成为严重威胁人类健康的世界性疾病 也是我国当前流行最为广泛 危害性最严重的一种疾病 HBV的传播途径 主要经血 母婴 性接触传播
2、即输献血 医务人员职业暴露 共用剃须刀等过程中携带有HBV病毒通过血液或破损的皮肤黏膜进入血液 母婴传播主要发生在围手术期 在分娩时接触母体的体液血液所致 出生后给予乙肝免疫球蛋白注射能有效防止HBV的发生 与HBV阳性者有无防护性接触感染性大大增高 HBV不经呼吸道和消化道传播 因此一般日常生活 工作接触不会感染HBV 经吸血昆虫 蚊虫 目前尚未发现此类传播 临床表现 1 全身症状 乙肝病毒携带着前期多数无典型的临床表现 中后期可常感觉到乏力 下肢水肿 疲劳 失眠等症状 2 消化道症状 乙肝患者因胆汁分泌减少 常出现食欲不振 恶心 厌油 上腹部不适 腹胀等症状 3 黄疸 肝脏是胆红素代谢的中
3、枢 乙肝患者血液中胆红素浓度增高 会出现黄疸 皮肤巩膜黄染 小便呈浓茶色等症状 4 肝区疼痛 肝表面的肝包膜上有痛觉神经分布 当乙肝恶化时 乙肝患者常出现右上腹 右季肋部不适 隐痛等症状 5 肝脾肿大 由于病情进一步发展 乙肝患者肝脏由于慢性炎症刺激出现炎症 充血 水肿 胆汁淤积 进而发生肝脾肿大症状 6 少数乙肝病毒携带者会出现肝掌 蜘蛛痣 手掌表面充血 发红 两手无名指第二指关节掌面有压痛感等症状 7 皮肤表现 慢性肝炎患者特别是肝硬化患者面色晦暗或黝黑 称肝病面容 辅助检查 临床常用检查方法为 1 肝功能检查 包括胆红素 AST ALT 凝血酶原时间 血清蛋白电泳等 2 特异血清病原学检
4、查包括HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc 抗 HBcIgM 或乙肝病毒DNA定量 检测肝内HBV DNA 3 肝脏活检 肝穿刺检查 乙肝五项依次为 乙肝表面抗原 HBsAg 乙肝表面抗体 抗 HBs 乙肝e抗原 HBeAg 乙肝e抗体 抗 HBe 乙肝核心抗体 抗 HBc 1 乙肝五项第1项阳性 其余四项阴性 说明是急性病毒感染的潜伏期后期 2 乙肝五项第1 3 5项阳性 其余两项阴性 俗称乙肝大三阳 说明是急 慢性乙肝 传染性相对较强 3 乙肝五项第1 4 5项阳性 其余两项阴性 俗称乙肝小三阳 说明是急 慢性乙肝 传染性相对较弱 4 乙肝五项第1 3项阳性 其余三项
5、阴性 说明是急性乙肝的早期 5 乙肝五项第1 3 4 5项阳性 说明急性乙肝感染趋向恢复 或者为慢性乙肝病毒携带者 6 乙肝五项第1 4项阳性 其余三项阴性 说明慢性乙肝表面抗原携带者易转阴 或者是急性感染趋向恢复 7 乙肝五项第1 5项阳性 其余三项阴性 说明是急 慢性乙肝 即 急性HBV感染 慢性HBsAg携带者 传染性弱 8 乙肝五项第5项阳性 其余四项阴性 说明 既往感染未能测出抗 HBs 恢复期HBsAg已消 抗 HBs尚未出现 无症状HBsAg携带者 9 乙肝五项第2 4 5项阳性 其余两项阴性 说明是乙肝的恢复期 已有免疫力 10 乙肝五项第2项阳性 其余四项阴性 说明 曾经注射
6、过乙肝疫苗并产生了抗体 有免疫力 曾经有过乙肝病毒的感染 并且有一定的免疫力 假阳性 11 乙肝五项第2 5项阳性 其余三项阴性 说明是接种了乙肝疫苗以后 或是乙肝病毒感染后已康复 已有免疫力 12 乙肝五项第4 5项阳性 其余三项阴性 说明是急性乙肝病毒感染的恢复期 或曾经感染过病毒 13 乙肝五项全阴 说明过去和现在未感染过HBV 但目前没有保护性抗体 乙肝病毒DNA定量 是判断乙肝病毒有无复制的 金指标 它主要是用来判断人体内存在乙肝病毒的多少和传染程度的 如果检测值大于1000或者1 0e 003拷贝 ML 说明乙肝病毒DNA呈阳性 提示HBV复制和有传染性 HBV DNA越高表示病毒
7、复制越厉害 传染性强 乙肝病毒DNA定量为4 10的5次方copies ml 拷贝数是利用DNA信号扩增技术 由计算机算出血液中乙肝病毒核酸的含量 拷贝数是一个分子生物定量单位 不是简单的数量单位 乙肝病毒DNA检测主要表现在以下七个方面 1 了解乙肝病毒在体内存在的数量 2 乙肝病毒是否复制 3 乙肝是否传染 传染性有多强 4 是否有必要服药 5 肝功能异常改变是否由病毒引起 6 判断病人是适合用哪类抗病毒药物 7 判断药物治疗的疗效 乙肝的预防 1 接种乙型肝炎疫苗接种对象主要是新生儿 婴幼儿 15岁以下未接种疫苗 或抗体为阴性 的患者及高危人群 医务人员 经常接触血液制品及家族中有HBV
8、阳性患者等 乙型肝炎的全程需接种三针 按照0 1 6个月的程序 即接种第一针疫苗后 在随后1月 6月接种第二 三针 新生儿接种第一针应在出生后24h内注射 接种部位为新生儿臀前部外侧肌肉内 或上臂三角肌肌肉内注射 儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射 若接种后无免疫应答者可再接种一针60ug或3针20ug重组酵母乙型肝炎病毒 并于第2次接种疫苗后1 2月后复查 2 意外暴露后预防 1 血清学检查 应立即检测HBV DNA HBsAg 抗H BS HBeAg 抗 Hbe 抗 HBC和肝功能 可以在3 6月后复查 2 主动和被动免疫 如已接种过乙肝疫苗 且抗 HBS阳性者 可不需要特殊处理 如未接种
9、乙肝疫苗 或接种乙肝疫苗后 抗 HBS 10mIU L或抗 HBS水平不详者 应立即注射HBIG200 400IU 并同时在接种第一针后于1月 6月后分别接种第二和第三针乙肝疫苗各 20ug 3 对患者和携带者的管理 对已确定HBsAg阳性患者除按规定向当地疾病控制中心申报外还建议对其家属行血清学检查 对免疫低下者或易感者应注射乙肝疫苗 乙型肝炎患者或HBV携带者的传染性的高低 主要取决于HBV DNA的水平 与血清中ALT AST或胆红素水平无关 对于慢性HBV携带者除不能捐献血液 组织器官或从事国家明文规定的职业外 可照常工作学习 但应定期医学随访 4 切断传播途径 保持良好的个人生活习惯
10、 在正规场所从事相关事宜 对于母体HBsAg阳性患者应避免羊水穿刺 减少新生儿暴露于母血的机会 慢性HBV感染分类 1 慢性HBV携带者 多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg HBeAg和HBVDNA阳性者 1年内连续随访3次 每次至少间隔3个月 均显示血清ALT和AST在正常范围 HBVDNA通常处于高水平 肝组织学检查无病变或病变轻微 2 HBeAg阳性CHB 血清HBsAg阳性HBeAg阳性HBVDNA阳性 ALT持续或反复异常 或肝组织学有肝炎病变 3 HBeAg阴性CHB 血清HBsAg阳性 HBeAg持续阴性 HBVDNA阳性 ALT持续或反复异常 或肝组织学有肝炎病变 4 非
11、活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性 HBeAg阴性 抗HBe 阳性或阴性 HBV DNA低于检测低于下限 1年内连续随访3次以上 每次至少间隔3个月 ALT和AST均在正常范围 5 隐匿性CHB血清HBsAg阴性 但血清和肝组织HBVDNA阳性 并伴有CHB临床症状者 除HBVDNA阳性外 患者可有血清抗 HBs 抗 HBe和抗 HBc阳性 但约20 隐匿性CHB患者的血清学标志物均为阴性 诊断主要通过HBV DNA检测 尤其对抗 HBc持续阳性者 6 乙型肝炎肝硬化 诊断标准1 组织学或临床提示存在肝硬化的证据2 病因学明确有HBV感染证据 通过病史和临床其他辅助检查排除其他原因引起的
12、肝硬化 临床将肝硬化患者疾病进展 判断死亡风险评估肝硬化并发症情况分为5期 1期 无静脉曲张 无腹水 2期 有静脉曲张 无出血及腹水 3期 有腹水 无出血 伴或不伴有静脉曲张 4期 有出血 伴或不伴腹水 5期 脓毒血症 1 2期为代偿性 3至5期为失代偿期肝硬化 1 2 3 4 5期1年病死率分别为 1 3 4 20 50 60 并发症出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关 治疗的目标 治疗目标 最大限度地长期抑制HBV复制 减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化 延缓和减少肝功能衰竭 肝硬化失代偿期 HCC及其他并发症的发生 从而改善生活质量和延长生存时间 在治疗过程中 对于部分适合的患者应尽可能追求
13、CHB的临床治愈 即停止治疗后持续的病毒学应答 HBsAg消失 并伴有ALT复常和肝组织学的改善 治疗终点 1 理性终点 HBeAg阳性与HBeAg阴性患者 停药后获得持久的HBsAg消失 可伴或不伴有HBsAg血清学转换 2 满意的终点 HBeAg阳性患者 停药后获得持续的病毒学应答 ALT复常 并伴有HBeAg血清学转换 HBeAg阴性患者 停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常 3 基本终点 如无法获得停药后持续性应答 抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答 HBVDNA检测不到 推荐意见 1 对于HBsAg阳性母亲的新生儿 应在出生后24h内尽早 最好在出生后12h 注射HBIG 剂量应 1
14、00IU 同时在不同部位接种10ug重组酵母乙型肝炎疫苗 在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 可显著提高阻断母婴传播的效果 2 新生儿在出生后12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后 可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 3 对新生儿期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种 剂量为10ug重组酵母或20ugCHO重组乙型肝炎疫苗 4 对于免疫功能低下或无应答者 应增加疫苗的接种剂量 如60ug 和针次 对第3针免疫程序无应答者可再接种1针60ug或3针20ug重组酵母乙型肝炎疫苗 并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1 2个月检测血清中抗 HBs 如仍无应答者 可在接种1针60ug重组酵母乙型肝炎疫
15、苗 5 对初治患者优先选用ETV TDF 对于已经开始服用LAM LdT或ADV治疗的患者 如果治疗24周后病毒定量 300copies ml 改用TDF或加用ADV治疗 6 Nas的总疗程建议至少4年 在达到HBVDNA低于检测下限 ALT复常 HBeAg血清学转换后 在巩固治疗至少3年 每隔6个月复查1次 仍保持不变者 可考虑停药 但延长疗程可减少复发 7 IFN 和PegIFN 的推荐疗程为1年 若经过24周治疗HBsAg定量仍为 20000IU ml建议停止治疗 8 对初治愈患者优先推荐选用ETV TDF 对于已经开始服用LAM LdT或ADV治疗的患者 如果24周后病毒定量 300c
16、opies ml 改用TDF或加用ADV治疗 9 对HBVDNA阳性的HCC患者建议应用Nas抗病毒治疗 并优先选择ETV或TDF治疗 10 妊娠期间乙型肝炎发作患者 ALT轻度升高可密切观察 肝脏病变较重者 在与患者充分沟通并权衡利弊后 可以使用TDF或LdT抗病毒治疗 11 对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿 应及时抗病毒治疗 但需要考虑长期治疗的安全性及耐药性问题 1岁以上的儿童可考虑IFN 治疗 2岁以上可选用ETV治疗 12岁以上可选用TDF治疗 12 对于已经存在肾脏疾病及其高危风险的CHB患者 应尽可能避免应用ADV或TDF 对于存在肾损害风险的CHB患者 推荐使用ETV或LdT治疗 谢谢参考文献 人民卫生出版社第八版外科学慢性乙型肝炎防治指南2015年版2015年10月
