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1、西芬斯 在心内科的临床应用 个性化抗栓治疗方案北京乐普医疗科技有限责任公司方芳 主要内容 基础凝血过程及检测方法血栓弹力图简介各种试剂临床应用血栓弹力图普通杯检测 凝血全貌血栓弹力图肝素酶杯检测 判断肝素类药物药效血栓弹力图血小板图检测 判断抗血小板药物药效 常规凝血检测难以评估凝血状态全貌 4 常规凝血检测 PTAPTT 出凝血时间 D 二聚体FDP 血小板计数 功能 评估凝血全貌 血液凝固过程 启动 血小板栓子形成纤维蛋白链形成 血凝块增多 最大血凝块 血凝块降解 血凝块溶解损伤修复 血凝块形成的速度 最大血凝块强度 血凝块稳定性 血栓弹力图基本原理 待测血液置于振荡杯中 悬垂丝插入标本中
2、 振荡杯均速转动 预置于振荡杯中的试剂激活凝血 标本的粘度改变 形成切应力 带动悬垂丝左右旋动 切割磁力线而产生电流 由电脑软件处理后 得到血栓形成及纤溶过程的应力图形 血栓弹力图 6 血栓弹力图CFMS 凝血纤溶分析系统 血栓弹力图包含凝血 纤溶过程全部信息常用参数 凝血时间 R 反映凝血因子功能血块动力 K 反映纤维蛋白原功能血块强度 MA 主要反映血小板功能血块稳定性 Ly30 EPL 判断原发性 继发性纤溶亢进 血栓弹力图参数 R 反应时间 R 反应时间是一段从血液被放置于血栓弹力图分析仪 到开始形成纤维蛋白的潜伏时间 表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间 血样置入样品
3、杯开始 到第一块纤维蛋白凝块形成 描记图幅度达2mm 所需的时间 min R值延长 使用抗凝剂 凝血因子缺乏R值缩短 血液呈高凝状态 低凝 CI 3 R 8 血栓弹力图参数 K值和Angle 值 K值从R时间终点至描记图振幅达到20mm的时间反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用 即血凝块形成的速率 角纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角 与K值都是反映血凝块聚合的速率K值增大 角减小 说明纤维蛋白原功能降低 纤维蛋白原功能偏低导致的低凝 CI 3 55 血栓弹力图参数 MA值 MA 最大振幅 是纤维蛋白和血小板通过GPIIb IIIa受
4、体结合 表现了纤维 血小板血凝块的最大强度 由于GPIIb IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需 使用GPIIb IIIa血小板抑制剂 Reopro 可使MA显示为线性 MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响 其中血小板的作用 约占80 要比纤维蛋白原 约占20 大 血小板质量或数量的异常都会影响到MA值MA减小 出血 血液稀释 凝血因子消耗 血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大 动静脉血栓 高凝状态 血小板功能偏高导致的高凝CI 3 MA 69 一 判断凝血状态 高凝 低凝 纤溶亢进二 区分原发和继发纤溶亢进三 判断凝血酶相关药物的疗效 如华法令 比
5、伐卢定等 血栓弹力图普通杯检测 凝血全貌 CFMSTM普通杯检测试剂盒 血栓弹力图临床应用 直接诊断凝血障碍 低凝 高凝 纤溶亢进 低凝血因子 低纤维蛋白原 低血小板 高凝血因子及血小板 高凝血因子 高血小板 继发纤溶亢进 原发纤溶亢进 1 血栓弹力图在成分输血中的应用 Thromboelastography guidedtransfusionalgorithmreducestransfusionsincomplexcardiacsurgery 2 用血栓弹力图进行血栓事件分层 高MA是评估缺血事件最敏感的参数 PCI n 173 Gurbeletal JACC2005 46 1820 Sin
6、aiCenterforThrombosisResearchBaltimore Maryland andSouthBend Indiana 范围 10 14min 3 监测维生素K抑制剂华法林药效 评估肝素类药物药效判断肝素中和程度 血栓弹力图肝素酶杯检测 判断肝素类药物药效 CFMSTM肝素酶杯检测试剂盒 肝素酶对比检测原理 肝素酶杯中包被有肝素酶 可降解血液中的肝素 同时检测普通杯和肝素酶杯 将两者曲线叠加 即可看出肝素类药物药效 或是否存在抵抗 残留等 心内科肝素使用现状与突出问题 肝素化的剂量难以把握 若剂量不足 很可能使病人出现深静脉血栓等并发症 若剂量过大 病人术后发生大出血的可能性
7、会显著增加由于低分子肝素的安全范围增加 临床上很少检测低分子肝素是否过量常规检测ACT 灵敏度比较低 各类肝素检测方法比较 肝素酶杯检测结果 无肝素残留或肝素未起效 绿色 肝素酶杯 KH 黑色 普通杯 K R值KH K提示没有肝素存在 或未起效 R值KH20 普通杯R值 2倍肝素酶杯R值 绿色 肝素酶杯 KH 黑色 普通杯 K 肝素酶杯检测结果 肝素存在或肝素过量 肝素酶杯检测结果 肝素未起效 R值KH K肝素抵抗 CFMS检测血样要求普通杯和肝素酶杯检测 检测用血1毫升静脉或动脉全血 安静环境 一针见血枸橼酸 蓝盖 抗凝管一份采血量 按刻度要求抽满抗凝管 枸橼酸浓度3 2 或0 109M检测
8、时间全部血样2h以内检测枸橼酸抗凝管要 15分钟后检测 判断不同抗血小板药物药效ADP激活途径药物 氯吡咯雷 替格瑞洛 普拉格格AA激活途径 阿司匹林评估纤维蛋白原活性 血栓弹力图血小板图检测 判断抗血小板药物药效 血小板图检测原理 血栓弹力图通过加入特定的激活剂巴曲酶来产生纤维蛋白网 当加入血小板激活剂AA或ADP后 会激活未被抗血小板药物抑制的血小板 并与纤维蛋白联结形成血凝块 此MA值反映纤维蛋白和活化的血小板共同形成的血块强度 而服用抗血小板药物可以抑制部分血小板 通过对比MA值 就可以计算出被抑制的血小板比例 反映药物的作用大小 抑制率 1 MAADP或AA MAA MAKH MAA
9、 CK A ADP AA 阿司匹林抵抗 生化阿司匹林抵抗 biochemicalaspirinresistance 服用常规剂量阿司匹林不能有效抑制血小板功能及血栓素合成者 即ADP诱导的血小板聚集率 70 及以5 10 3mg ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率 20 临床阿司匹林抵抗 clinicalaspirinresistance 临床上使用治疗剂量的阿司匹林仍发生血栓事件 氯吡格雷抵抗 不同患者对氯吡格雷的反应不同 有些患者在应用氯吡格雷时不能达到血小板的良好抑制 仍有急性及亚急性支架内血栓形成等不良心脏事件发生临床上称这种现象为氯吡格雷低反应 无应答或抵抗 clopidogrelre
10、sistance CR 发生率 4 2 到31 27 抗血小板药物使用剂量标准化 目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗 Onesizefitsall 未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷 虽然能大大降低缺血事件 却同時增加了重大出血风险 血小板图检测结果 CFMS血小板图检测结果 MAADP越大 抑制率越小 即说明药效越小 服用氯吡格雷的病人 有无出血风险 有无血栓风险 MA 49 9 G 5 0 病人支架后 服用阿司匹林325mg病人 病人抱怨有出血 CFMS检测血样要求血小板检测 检测用血 2毫升静脉或动脉全血 安静环境 一针见血枸橼
11、酸 蓝盖 和肝素化 绿盖 抗凝管各一份采血量 按刻度要求抽满枸橼酸管 枸橼酸浓度3 2 或0 109M肝素管 肝素浓度 14 5IU ml 推荐BD公司检测时间全部血样2h以内检测枸橼酸抗凝管要 15分钟后检测 案例一 术后一周出现支架内血栓 急性心梗入院 PCI术后常规剂量两联血小板药物 出院后三天再次发病 发现支架内血栓 二次入院时 加测血栓弹力图 无论ADP抑制率还是AA抑制率均47mm 71岁的心梗患者施行冠状动脉造影 球囊扩张 支架植入术 术后患者坚持服用阿司匹林 氯吡格雷等药物 7个月后患者再次突发胸痛 当地医院行冠状动脉造影示 左前降支支架内血栓形成 再次行球囊扩张 支架植入术
12、术后继续坚持服药 10个月后 患者再次因突发胸痛入住心内科 冠脉造影示 右冠状动脉中段血管狭窄90 遂于病变处行球囊扩张 支架植入术 术后进行血栓弹力图检查 阿司匹林抑制率为33 2 氯吡格雷抑制率仅为25 1 说明患者阿司匹林抵抗 氯吡格雷抵抗 于是指导患者加量服用阿司匹林和氯吡格雷 再经血栓弹力图检查抑制率分别达到89 4 和92 7 药效显著提升 术后随访半年 患者未再发胸痛等不适 案例二术后多次出现支架内血栓 临床应用 病人的凝血全貌 是低凝还是高凝 是否存在纤溶亢进判定造成低凝或高凝的原因 凝血因子缺乏或被特异性过量激活 低纤维蛋白原水平或功能性增强 低血小板活性及数量或高活性 是否
13、肝素残留造成低凝 准确区分DIC的阶段 准确区分原发还是继发性纤溶亢进判断各种肝素 包括低分子肝素 的使用效果 是否有效 是否过量 是否抵抗 监测鱼精蛋白中和的效果鉴别术后出血原因 评估发生或再次发生缺血事件的风险检测各种抗血小板药物如阿司匹林 氯吡格雷等的疗效 CFMS血栓弹力图心内科建议治疗方案 现有检测 A普通杯检测 B肝素酶杯检测 C血小板图检测 门诊患者1 服用了抗血小板药物 查C 如果检查结果表明患者对阿司匹林或波立维的反应性不佳 并A检查中MA 65mm建议调整药物 1个月后复查A 2 冠心病患者 查A 如MA 65mm建议服药 7天后测血小板图 一个月后复查A 三月后复查A 中间如有应激反应复查C 住院病人入院时 冠心病患者入院 常规检测A入院后 1 只使用肝素的患者 在入院12 24小时后检测B2 使用抗血小板药物和 或 肝素患者 用药7天后查C 如患者对阿司匹林或波立维的反应性不佳 并A检查中MA 65mm 建议调整药物或剂量 如患者对肝素的反应性不佳 建议调整药物或剂量 1个月后复查C 3 拟行PCI术患者 术前检测B和C 如患者对阿司匹林或波立维反应性不佳 术中加用欣维宁 PCI术后病人 冲击量4 6小时检测 急性期3 7天检测 稳定期1月后复测 谢谢
