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1、 只供内部培训用 血栓弹力图 TEG 原理和临床应用山东大学齐鲁医院心血管外科 孙文宇 只供内部培训用 整体层面监测凝血功能 TEG throbelastography 基本原理 新的细胞学机制 进一步认识到血小板的作用 体内凝血反应是极其复杂的反应过程新的细胞学基础的凝血模式 启动 放大 扩增对原有级联反应模式 给予了补充 阐述了血小板的关键作用 凝血机制 基于整体凝血级联反应模式 体内凝血过程受凝血因子活性 血小板的数量及功能 纤溶系统活性等多种因素共同影响 TraditionalHemostasisTests 传统出凝血检测方法 laboratory basedtests 实验室检测方法
2、 INR PT plasmaisolatedPTTplasmaisolatedaPTTplasmaisolatedACTwholebloodisolatedD dimerplasmaisolatedFSP FDPplasmaisolatedplateletcountplateletAggregometry TEG基本原理 TEG记录在体外条件下全血纤维蛋白聚合过程中粘弹性指标的连续性变化 用图形的方式全方位显示凝血块形成的时间 动力学 强度以及随后的溶解过程 反映不同的血浆成分以及细胞成分对凝血系统的影响 从而能够对凝血功能做出全面性评估 TEGwholebloodNo isolatedROT
3、EMwholebloodNo isolated TEG是什么 1948年由Hartert发明 用于实验研究 80年代中后期应用于临床 10 20min内提供凝血因子 纤维蛋白原 血小板功能和纤维蛋溶解等有关凝血和纤溶的相关信息 最早主要用于肝移植 后逐渐应用到其他领域 特别心脏外科和创伤 近几年 逐渐应用到产科和泌尿外科 尤其涉及到需要介入治疗和抗凝治疗等诸多领域 目前TEG应用领域 肝移植 心血管手术 肾移植 产科疾病 创伤 术后出血 肿瘤 输血治疗 危重患者监测 溶栓 抗凝治疗等 只供内部培训用 TEG 5000血栓弹力图仪原理 杯体震荡旋转 周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子
4、和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析 只供内部培训用 参数r 凝血状况 凝血成分 低凝 高凝 功能紊乱 凝血因子 纤维蛋白原 血小板聚集功能 纤维蛋白溶解 11 只供内部培训用 TEG检测与血液凝固过程的一致性 常规凝血检测 PTAPTT 出凝血时间 D 二聚体FSP 血小板计数 功能 评估凝血全貌 血液凝固过程 启动 血小板栓子形成纤维蛋白链形成 血凝块增多 最大血凝块 血凝块降解 血凝块溶解损伤修复 血凝块形成的速度 血凝块稳定性 12 只供内部培训用 凝血过程传统检测方法与TEG比较 凝血四项无法检测血小板被激活后的激活凝血酶 II因子 后产生的对凝血的增强
5、效果 除外血管因素 TEG检测反映了凝血的全过程 即凝血因子激活 纤维蛋白原织网 血小板聚集及纤维蛋白原溶解的过程 TEG完整反应了各种参与到凝血中的成分的相互作用以及最终结果 更接近人体的生理状态 凝血四项的结果都不是国家标准化值 需要计算INR TEG的值是国家标准化的 质控也是全球统一的 TEG 图示凝血过程机制 TEG 图示凝血过程机制 R值 凝血反应时间 指从标本开始检测至描记幅度2mm所需的时间 相当于凝血酶生成时间 或相当于内源性凝血过程的第一期 正常值为4 8min TEG 图示凝血过程机制 TEG 图示凝血过程机制 K值 凝血生成时间 从R终点到曲线幅度达20mm所需的时间
6、相当于内源性凝血过程的第二期 表示凝血块形成速度 反映凝血酶分解可溶性纤维蛋白原的能力 正常值1 4min 角 凝固角 是TEG两条曲线开始分叉所形成的角度 即从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角 代表凝血酶形成的速度 角越大 则纤维蛋白形成越快 角反映凝血速度的快慢较R值和K值更准确 敏感 TEG 图示凝血过程机制 TEG 图示凝血过程机制 MA 血栓最大幅度 及描记图上的最大幅度 或最大切应力系数 为图形两侧最宽距离 MA值与血小板的质 量以及纤维蛋白原的量有关 其中血小板的影响比纤维蛋白要大 约占80 是血小板和纤维蛋白原通过GPIIb IIIa受体相互作用的最大值 它
7、代表了凝血的最终产物 血小板栓子 MA正常值 55 73mm TEG 图示凝血过程机制 G 凝血块强度 或血栓硬度 MA值确定后的同时G值也被仪器自动确认 反映从最初纤维蛋白大量产生到纤维蛋白溶解整个过程的血块强度变化 从概念上讲 G是对血栓强度的最佳量度 因为它反映了酶和血小板成分在止血过程中的作用 G值正常值 6 0 13 2d s G值大于正常为高凝 CI 凝血综合指数 在TEG自动描记和检测中自动报告的参数之一 直接反映整个凝血的高凝与低凝状态 其正常值为 3 3 G 3为高凝 LY30 纤溶指数 反映纤维蛋白溶解情况 即MA值确定后30min内血凝块幅度减少的速率 LY30 7 5
8、表示纤溶亢进 其正常值0 8 TEG 图示正常凝血过程机制 TEG 图示抗凝状态下凝血过程机制 TEG 图示药物 肝素 对凝血过程影响 TEG 图示凝血因子缺乏 TEG 图示纤维蛋白原缺乏 TEG 图示血小板功能降低 TEG 图示高凝状态 凝血酶导致 TEG 图示高凝状态 血小板 TEG 图示高凝状态 凝血因子 血小板双因素 TEG 图示继发纤溶凝血过程亢进 DIC第I阶段 TEG 图示继发纤溶凝血过程亢进 DIC第II阶段 TEG 图示原发纤溶亢进 TEG 图示血小板高结合力 TEG检查采血时机 术前TEG基础值意义 只供内部培训用 参数r 凝血状况 凝血成分 低凝 高凝 功能紊乱 凝血因子
9、 纤维蛋白原 血小板聚集功能 纤维蛋白溶解 36 只供内部培训用 TEG图形介绍 只供内部培训用 报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准和提示超过范围的异常 血栓弹力图常规检测报告 TEG技术与传统凝血检测方法反映凝血功能比对总结 1 凝血方面 血液凝固是一个动态过程 传统的凝血实验如PT aPTT TT PLT及Fib等均不能反映凝血的动态变化 而只是凝血反应中孤立的终点监测 在许多存在潜在的凝血功能障碍和持续出血患者中 传统的凝血实验达不到监测目的 而TEG能够动态完整地监测凝血和纤溶整个过程 明确凝血因子和纤维蛋白原等缺乏程度 较
10、传统凝血实验具有更高的敏感性 血小板 其功能正常是凝血功能正常的必要条件 单纯的血小板计数正常并不能反应其功能是否正常 而TEG中的MA和G值是估计血小板质和量并指导血小板输注的最好指标 ACT常被用于检测体外循环转流后的肝素化效应 但对影响凝血的其他因素不敏感 不能全面反映体外循环后的凝血状态 肝素酶修正后的TEG能在体外循环期间进行动态监测 提供凝血方面的早期信息 合理指导治疗 TEG技术与传统凝血检测方法反映凝血功能比对总结 2 纤溶方面 纤溶亢进是围术期出血的原因之一 术中及术后监测纤溶状态对于减少手术失血 降低输血率具有重要意义 传统的纤溶指标 如纤维蛋白降解产物 D 二聚体 FDP
11、 优球蛋白溶解时间 ELT 组织型纤溶酶原激活物 t PA 等试验不但耗时 且花费高 TEG能够快速 准确地提供纤溶信息 但是 TEG不能鉴别与凝血不全有关的特殊因子 如vWF因子 抑制剂或激动剂 如果TEG扫描图形表明凝血功能不全 它可以指导对FFP 血小板 血小板阻滞剂 抗纤溶药 抗血栓药或抗凝药的应用 但如果必须鉴别特殊因子 则传统凝血实验显得更为重要 只供内部培训用 TEG 临床应用 41 只供内部培训用 目前TEG实验种类和主要用途 只供内部培训用 一 普通检测 快速TEG监测 43 只供内部培训用 目前TEG实验种类和主要用途 只供内部培训用 1 TEG指导成分输血 45 只供内部
12、培训用 血荒 将长期存在 节约用血需 精益求精 全国各地频发血荒 科学指导成份输血 优化输血方案迫在眉睫 46 只供内部培训用 TEG输血管理 目标 避免患者不必要的输血 在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品 最大可能改善患者的预后TEG的优势 筛查凝血功能障碍的原因 指导成分输血 减少输血量早期纠正凝血功能异常 有效恢复生理稳态通过改善凝血 提高急性出血期的存活率改善大出血后期的临床疗效及预后 47 只供内部培训用 TEG指导临床输血 择期搭桥手术应用TEG输血方案 减少血液制品用量 JCardSurg2009 24 404 410 224例患者 110例患者基于临床医生判断和传统
13、检测输血 114例患者基于TEG结果指导输血 随机 前瞻性随机对照研究 入选标准 拟行CABG的患者 排除标准 癌症术前血液动力学不稳定有出血史使用低分子肝素至手术当天使用IIb IIIa拮抗剂至手术前5天肾功能不全肝功能受损 临床组当血小板计数小于100 000 L时给输血小板当PT 14s APTT 1 5倍正常值时给予FFP在中和肝素后 根据ACT的值 ACT在120 150s之间 给予25mg 超过150s 给予50mg 决定是否追加鱼精蛋白 TEG组R 14mm21mm28mm4FFPMA7 5 抑肽酶 48 只供内部培训用 TEG减少心外科同种异体用血 AnesthAnalg199
14、9 88 312 9 使用TEG指导合理用血 显著节约用血 49 只供内部培训用 TEG指导Harris医院节约用血 输注血液制品花费比较 30位患者不使用TEG 指导输血与30位患者使用TEG检测指导输血比较表 数据来源于HarrisMethodistHospital 总费用减少58 北京阜外医院心外科血液管理的成功经验 2008 2011年手术量与输血量的比较 51 CABG病例指导成份输血案例 患者由于血小板功能低下 术后输注鱼精蛋白后出现少量渗血临床医生根据TEG所测MA值降低 遂给予1单位的血小板患者渗血缓解 52 CABG病例避免不必要的输血 使用鱼精蛋白后患者有少量渗血正常情况下
15、输注2单位的血小板 本案没有输注没有输注血小板的原因是TEG检测MA值为53 7 血小板功能处于正常低限等待一段时间后患者不再渗血 53 只供内部培训用 TEG与术前评估 TEG可以用于多种凝血因子 血小板功能低下的患者的术前评估凝血因子的缺陷XII因子缺乏血管性血友病血友病 血小板功能的低下长期使用阿司匹林和 或氯吡格雷的患者监测其对凝血功能的影响 并评估术前采取的措施是否有效 54 只供内部培训用 TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例 术前准备 63岁患者 稳定性心绞痛 肝硬化拟行颈动脉内膜切除术术前诊断血友病PT13 7S 纤维蛋白原水平240mg dl APTT延长 68
16、 5S 血小板计数100K 103 mm3 术前给予VIII因子及冷凝蛋白质后检测TEG JournalofClinicalAnesthesia15 366 370 2003 55 只供内部培训用 TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例 术前准备 提示R值仍然延长 K值也稍微延长 MA和a角度均偏低 提示该患者凝血功能仍未达到正常水平 遂再次给予冷凝蛋白质 复查TEG 56 只供内部培训用 TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例 术前准备 再次行TEG R K MA a角度均恢复正常 遂给予手术 手术顺利 未发生严重出血 JournalofClinicalAnesthesia15 366 370 2003 57 只供内部培训用 低体温对凝血功能的影响 常规的凝血检测均是默认在37摄氏度下的检测结果 而不能反应体温对于凝血功能的影响 TEG能够调整血样本的温度 从而模拟不同体温条件下患者的凝血功能 BritishJournalofAnaesthesia1998 80 313 317 58 只供内部培训用 多项指南推荐使用TEG指导临床用血 美国麻醉医师联合会输血指
