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1、胆胀 胆囊炎 护理方案 主要内容 胆道系统 胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道两部分 起自肝内的毛细胆管 其终末端与胰管汇合后开口于十二指肠乳头 胆囊管与肝总管汇合而成胆总管胆囊三角 由胆囊管 肝总管和肝下缘所构成的三角形区域称为胆囊三角 Calot三角 其中有胆囊动脉 肝右动脉和副右肝管通过 胆石病 cbolelithiasis 是胆囊和胆管发生结石的疾病 在我国常见而多发 胆囊位于腹部的右侧 肝脏的下面 其作用为储存和浓缩肝脏产生的胆汁 胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 胆囊结石为发生在胆囊内的结石 胆囊结石 解剖生理 胆囊位于腹部的右侧 肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁 胆汁经胆囊管
2、及胆总管排入十二指肠内 解剖生理 解剖生理 分类 部位 分类 组成成分 胆石类型 胆固醇结石 80 位于胆囊内 外观灰黄色 椭圆形 质硬 剖面呈放射状 X线不显影 胆色素结石 75 位于胆管 以胆红素为主 外观棕黑或棕红色 多为泥沙样 质软而脆 剖面呈层状 X线不显影 混合性结石 60 胆囊 40 胆管 由胆固醇 胆色素和钙盐等混合而成 因含钙盐较多 X线显影 阳性结石 病因及发病机制 胆汁成分改变胆汁成分主要为胆盐 磷脂酰胆碱和胆固醇 一旦某些原因如脂类代谢异常导致胆汁的成分和理化性质发生改变胆汁中的胆固醇过分饱和而析出 即沉淀为胆石 胆汁瘀滞胆道感染是形成胆石的重要原因 其他如 肝硬化 糖
3、尿病 十二指肠乳头狭窄等 饱餐及进食油腻食物后引起胆囊收缩 或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部而导致胆汁排出受阻 胆囊强烈收缩而发生胆绞痛 较大的结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部 尤其在解剖学变异导致胆囊管与胆总管平行者 可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床可出现胆囊炎 胆管炎或梗阻性黄疸 病理生理 较小的结石可经过胆囊管排入胆总管形成继发性胆管结石 进入胆总管的结石在通过胆总管下端时可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎 此外 结石及炎症反复刺激胆囊黏膜可诱发胆囊癌 病理生理 症状胆绞痛 脂餐诱发 睡眠时 阵发性 向肩背放射胃肠道症状 腹胀 恶心 呕吐 嗳气感染中毒
4、症状 T P WBC 寒战高热 中毒性休克继发性病变 Mirizzi综合征 胆囊炎 胆管炎 梗阻性黄疸 临床表现 体征Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸 临床表现 腹痛表现为突发性的右上腹阵发性剧烈绞痛 可向右肩部 肩胛部或背部放射 常发生于饱餐 进食油腻食物后或睡眠时 此乃由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部 使胆汁排空受阻 胆囊强烈收缩所致 消化道症状常伴恶心 呕吐 厌食 腹胀 腹部不适等非特异性的消化道症状 临床表现 体征 若继发感染 腹部可有明显压痛 肌紧张或反跳痛 检查者将左手平放于病人右肋部 拇指置于右腹部直肌外缘与肋弓交界处 嘱病人缓慢深吸
5、气 使肝脏下移 若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气 称为Murphy征阳性 根据梗阻的程度和感染的程度 会出现黄疸和寒战高热的情况 临床表现 辅助检查 实验室检查 血常规示WBC NEU B超 首选CTMRI 辅助检查 影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段 超声常是第一线的检查手段 可以发现胆囊内结石 胆囊壁增厚 胆囊缺乏收缩 结果常是准确可靠的 CT及MRI检查亦能显示结石 但其价格昂贵 临床不作为常规检查 胆囊结石的治疗 胆囊结石主要是以手术治疗为主 它的治疗原则是切除胆囊 取净结石 解除梗阻 甚至要修补胆管的缺损 通畅胆道引流 避免胆道的损伤 非手术治疗是手术治疗的术前
6、准备 如禁食 禁饮 使用抗生素 维持水 电解质及酸碱平衡 解痉止痛药物等对症处理 对于部分无症状的胆囊结石 可试用溶石治疗或严密观察病情 胆囊结石的治疗 手术治疗 胆囊切除术 最佳选择 1 适应证 胆囊结石反复发作 有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处 可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩 胆囊无功能 长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊 胆囊已无功能 2 手术方式开腹胆囊切除术OC腹腔镜胆囊切除术LC小切口胆囊切除术 胆囊结石的治疗 手术类型 对于无症状或无需立即进行手术切除胆囊以及不适用手术治疗的患者 可以选择非手术方法治疗胆囊结石 非手术治疗可以分为 口服溶石治疗 灌注
7、溶石法 体外震波碎石 ESWL 经皮胆囊镜超声波碎石术 手术类型 1 测定体温 脉搏 呼吸 血压 观察腹部体征及有无寒战高热2 进清淡 易消化的饮食 忌肥肉 油煎 油炸等高脂食物和辛辣 刺激性的食物 避免暴饮暴食3 配合术前准备 禁食 抗感染治疗 可用头孢2代或者3代 甲硝唑等药物 补液 防治水电酸碱平衡失调 解痉止痛 可用654 2 VitK1 利胆 常用50 的硫酸镁 密切观察患者病情 若有病情加重则随时做好手术的准备 术前护理 术前护理诊断 问题 焦虑 恐惧与环境陌生 担心疾病 手术愈后有关 护理措施 1 热情接待患者 介绍病区环境及有关规章制度 介绍责任护士 医生 2 提供安静 舒适的
8、病区环境 减少不良刺激 注意休息 保证睡眠 3 向患者做好术前宣教 说明术前准备的重要性和目的 使其能积极配合 4 经常巡视病房 关心安慰病人 耐心讲解病人提出的问题 5 适当地向患者及家属介绍相关疾病知识或请已经进行同类手术的病人现身说法 焦虑 恐惧 疼痛与胆结石阻塞胆总管有关 护理措施 1 协助患者取舒适体位 指导其有节律的深呼吸 达到放松和减轻疼痛的效果 2 病情严重着禁食 胃肠减压 以减轻腹胀和腹痛3 观察疼痛的程度 性质 及时告知医生 遵医嘱使用消炎利胆 解痉或止痛药 以缓解疼痛 4 控制感染 遵医嘱及时合理应用抗菌药 疼痛 知识缺乏与缺乏疾病 手术相关知识有关 护理措施 1 根据病
9、情向患者及家属适当简明讲解疾病病因 手术治疗的目的 意义和重要性 2 讲解术前准备 如禁食 禁饮 皮试 胃肠减压等 及术后注意事项 3 向患者简明描述手术方式 麻醉方式 消除其恐惧 4 嘱其术前睡眠要充足 要预防感冒 知识缺乏 向病人说明说会出现的感觉如切口疼痛 恶心 腹胀 全身心不适等去枕平卧6小时 血压平稳后改半卧位 有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫 改善呼吸术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动 术后第二天可实行下床活动 以促进肠蠕动 以防肠粘连引流管的护理术后第二天待肠蠕动恢复后可进食少量流质 以后进半流质 普食 饮食要低脂 高蛋白 高维生素 易消化 少量多餐 避免暴饮暴食 保持大便通
10、畅 并发症的观察和护理 注意观察有无出血 胆漏 肠穿孔 伤口渗液及腹部体征 注意有无高碳酸血症 酸中毒等 护士应注意观察患者呼吸 一旦发现异常 应立即报告医生及时处理 术后护理 T管引流的目的引流胆汁引流残余结石支撑胆道溶石或造影 妥善固定 每次换药后用胶布重新固定 且外露管不宜太短 要严防翻身 起床等活动时牵拉脱落 保持通畅 告知患者在改变体位或下床活动时 引流管水平高度不要超过腹部切口高度 平卧时不能高于腋中线 防止胆汁反流造成逆行感染 随时检查T管是否通畅 避免受压 折叠 扭曲 应经常挤捏 严密观察察记录胆管引流液色 性质 量 有无鲜血或碎石等沉淀物 同时注意观察体温 腹痛情况 二便颜色
11、及黄疸消退情况 一般术后24h内T型引流管引流量约300 500ml 呈黄色或黄绿色 清亮 胆汁引流量渐减 T管引流 注意无菌 定期更换引流袋 注意无菌操作 减少胆汁丢失 术后7日可用抬管的方法 减少胆汁丢失 拔管指征 1 无腹痛 发热 黄疸消退 血象 血清黄疸指数正常2 胆汁引流量减少至200ml 清亮3 一般术后2周无特殊情况可拔管 拔管前先在饭前 后夹管1h 1到2日后全日夹管 再行T管胆道造影 证实无狭窄 结石 异物 胆道通畅 夹管试验无不适 造影后继续引流2 3d既可拔管 局部伤口用凡士林纱布填塞 1 2日后自行封闭 T管引流 术后护理诊断 问题 低效性呼吸形态与术后创口疼痛 全麻有
12、关 预期目标 患者呼吸平稳 血氧饱和度正常 护理措施 1 术毕返病房后 予心电监护 血氧饱和度监测 氧气吸入 去枕平卧6小时 2 严密观察生命体征的变化 尤其是呼吸频率 节律及氧饱和度 必要时监测血气分析3 观察患者的神志意识 面色 口唇有无发绀 4 定时翻身扣背 指导其有效咳嗽 5 评估疼痛的程度 遵医嘱用药 低效性呼吸形态 舒适的改变与手术创伤 各种管道限制 麻醉的副作用有关 预期目标 自诉疼痛减轻 安置好各种管道 无恶心 呕吐等不适 护理措施 1 术后6小时去枕平卧 待生命体征稳定后取舒适体位2 如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧 必要时按医嘱使用止吐药 3 向患者说明疼痛出现的必然性 评估
13、疼痛的部位 性质 持续时间 指导放松疗法 分散注意力 4 妥善放置各种引流管 翻身时注意引流管固定 舒适的改变 营养失调 低于机体需要量 与疾病消耗 禁食 胃肠减压 腹腔引流等有关 预期目标 提供足够的水和营养物质的摄入 保证机体代谢护理措施 1 准确记录24小时出入液量 防止水 电解质失衡 2 遵医嘱补充各类液体 合理安排输液顺序 根据病人状况和液体性质调节滴数 3 禁食期间采用全胃肠外营养 做好静脉置管护理 保证输液通畅 4 恢复饮食后给予高热量 高蛋白 丰富维生素 低渣饮食 营养失调 排尿形态改变 留置导尿管与手术 麻醉有关 预期目标 留置导尿管拔除后小便自解 尿色清 尿量正常 护理措施
14、 1 妥善固定引流管 保持通畅 避免扭曲 受压 脱出 2 每周更换抗返流引流袋 观察尿液有无异常 及时倾倒 准确记录24小时尿量 3 保持外阴与尿道口清洁 每日会阴护理二次 防止泌尿系感染等 4 恢复进食后鼓励患者多饮水 5 生命体征稳定后予以夹管 定时开放 锻炼膀胱功能 排尿形态改变 留置导尿管 口腔粘膜的改变与禁食 胃肠减压有关 预期目标 患者口腔粘膜完整 预防口腔感染 护理措施 禁食期间加强口腔护理 温水每日2次擦拭口腔 密切观察口腔粘膜 口腔粘膜的改变 潜在并发症创口感染预期目标 患者无并发症发生 护理措施 1 保持引流管通畅 妥善固定 观察引流液的颜色 性质 量的变化 并记录 2 每
15、天更换引流袋 注意无菌操作 下床活动时勿将引流管高于创口 3 观察体温变化及局部切口有无红 肿 热 痛 4 注意观察切口敷料情况 定时更换 5 按医嘱使用抗生素 抗生素现配现用 6 指导患者有效咳嗽排痰 协助翻身拍背 雾化吸入稀释痰液 潜在并发症 忌吃含胆固醇较高的食品 如动物心 脑 肝 肠以及蛋黄 松花蛋 鱼子及巧克力等 忌吃高脂肪食品 如肥肉 猪油 煎炸的食品 油多的糕点尽量少吃 由于过多的脂肪会引起胆囊收缩 导致疼痛 忌食辛辣刺激性的调味品 如辣椒 辣椒油 五香粉 胡椒粉 麻辣豆腐等 忌烟 酒 咖啡等 这些带有刺激性的食品能使胃酸过多 胆囊剧烈收缩而导致胆道口括约肌痉挛 胆汁排出困难而诱
16、发胆绞痛 饮食应避免过油及刺激性的食品 留意适当休息 忌借节日亲友聚会时大吃大喝 由于暴饮暴食会促使胆汁大量分泌 而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎 局部绞痛等 饮食宜少食多餐 每天以4 5餐为好 饮食指导多进高蛋白 高热量 肉 鸡 鱼 高维生素 新鲜水果 蔬菜 食物 少量多餐 术后饮食禁忌 术前护理 护理诊断疼痛与胆囊结石突然嵌顿 胰腺及其周围组织炎症有关有体液不足的危险与恶心呕吐有关焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关 疼痛与胆囊结石突然嵌顿 胰腺及其周围组织炎症有关目标 患者疼痛减轻或得到控制措施 1 协助患者取舒适体位 指导其有节律的深呼吸2 禁食 胃肠减压 减轻腹胀和腹痛3 观察疼痛的程度 性质 及时告知医生 遵医嘱使用止痛药 观察镇痛效果4 控制感染 遵医嘱及时合理应用抗菌药评价 患者主诉疼痛减少 腹痛程度减轻 有体液不足的危险与恶心呕吐有关目标 患者体液得以维持平衡措施 1 密切观察生命体征 意识 皮肤黏膜温度和色泽 记录24h出入量2 CVC 监测中心静脉压3 迅速建立2条静脉通路 遵医嘱补液4 补液中应观察有无出现休克指征 并备好抢救物品评价 患者水电解质平衡 生命体征平稳
