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1、甘肃省妇幼保健院妇二科脱淑梅妇瘤科党云 卵巢癌病例书写管理 目录 一 我院卵巢癌化疗病例存在的问题二 我院卵巢癌化疗病历书写规范 我院卵巢癌化疗病例存在的问题 入院诊断书写不统一 混乱病史描述化疗过程简单 粗糙 无法体现化疗过程病情变化体格检查千篇一律化疗病程记录信息单一 缺少化疗用药分析 使用前评估记录 化疗过程重点信息记录和化疗后注意事项 我院卵巢癌化疗病例存在的问题 入院诊断书写不统一 混乱 卵巢癌都IIIc了还有右侧 化疗诊断应该区分术前还是术后 我院卵巢癌化疗病例存在的问题 病史描述化疗过程简单 粗糙 无法体现化疗过程病情变化 1 缺少肿瘤细胞减灭术彻底性的评价 满意的肿瘤细胞减灭术
2、或不满意肿瘤细胞减灭术2 没有交代患者治疗前 手术后 化疗期间肿瘤标记物的变化 没有交代末次化疗时间 没有交代末次化疗至本次入院期间患者的血尿便监测指标 我院卵巢癌化疗病例存在的问题 病史描述化疗过程简单 粗糙 无法体现化疗过程病情变化 1 此份病例同样没有肿瘤细胞减灭术彻底性的评价 满意的肿瘤细胞减灭术或不满意肿瘤细胞减灭术 2 IA期上皮性肿瘤的化疗一般为3至6次 该患者要接受第七次化疗 应该有病情变化 但是病程描述中自始至终未见术前术后以及化疗期间的影响 肿瘤标记物描述 甚至末次化疗时间也缺失 在此病程中看不出任何化疗的理由 我院卵巢癌化疗病例存在的问题 体格检查千篇一律 卵巢癌术后的病
3、人起码腹部描述视诊应该记录腹部伤口情况几乎所有病例的查体都一样 各个都是体检如牛的正常人 我院卵巢癌化疗病例存在的问题 化疗病程记录信息单一 缺少化疗用药分析 使用前评估记录 化疗过程重点信息记录和化疗后注意事项 此份病例化疗前上级查房没有任何化疗前评估 比如体力评分 肿瘤标记物变化 辅助检查是否正常 体重指数等等 我院卵巢癌化疗病例存在的问题 化疗病程记录信息单一 缺少化疗用药分析 使用前评估记录 化疗过程重点信息记录和化疗后注意事项 此份病例化疗前上级查房完全把首次病程记录粘贴一遍 无任何化疗前评估信息 北京协和医院化疗病历管理 化疗患者出院注意事项 我院卵巢癌化疗患者病历书写要点 首次病
4、程记录患者姓名 年龄 以 xx 收住入院 xx时间接受手术 手术名称xxx 术前是否接否新辅助化疗 几疗程 方案 手术后肿瘤细胞减灭术彻底性的评价 满意的肿瘤细胞减灭术或不满意肿瘤细胞减灭术 术后病理结果 术前肿瘤标记物情况 术后肿瘤标记物情况 术后化疗xx次 时间分别为xxx 化疗药物为xx 化疗过程中检测肿瘤标记物变化情况 末次化疗时间xx 末次化疗后患者血常规 尿常规 生化有无改变 有无主观不适症状 查体 体温 脉搏 呼吸 心律 身高 体重 还要详细记录各浅表淋巴结情况 诊断 1 卵巢癌术后xx次化疗后 编码调用恶性肿瘤手术后化疗 2 卵巢癌XXX期 细胞类型 卡式评分xxx分3 其它诊
5、断 我院卵巢癌化疗患者病历书写要点 主任查房记录 患者姓名 年龄 此次入院化疗为拟进行第几次 自患者治疗以来肿瘤标记物变化情况描述 本次入院一般情况描述 体格检查 只描述阳性体征 辅助检查阳性结果汇报分析 体力指数评估 主任查房意见 1 诊断 2 综合评估后能否接受本次化疗任务 体力评估评分不大于2分 3 化疗方案 4 化疗期间注意事项以及应对措施 我院卵巢癌化疗患者病历书写要点 主治医师查房记录 患者化疗前再次核对各种信息 确定能够接受化疗后签署化疗知情同意书 体重xxx 身高xxx 体重指数xxx 计算化疗药物用量 绘制肿标记物变化表 eg CA 125 说明化疗副反应及应对措施 我院卵巢癌化疗患者病历书写要点 普通化疗过程记录 患者一般状况 精神 面色 体力状况 饮食等等 24小时出入量记录 阳性体格检查 化疗药物输注过程不适症状记录 处理过程分析 下一步需要注意的问题 需要开具的辅助检查项目 我院卵巢癌肿瘤数据库登记 肿瘤数据库登记在外网进行 需要科室配置外网电脑 具体登记工作待妇科系统培训完成后开展
