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1、肝左外叶切除术 2014 12 08 外三科 肝癌其死亡率位居我国癌症死亡率的第二位 原发性肝癌在我国的主要病因是慢性病毒性肝炎 肝段 肝叶切除术仍是肝癌治疗的首选方法 肝叶 肝段切除术是属于三甲医院手术项目难度最高三大手术之一 是外科手术水平标志 向三级医院迈进必须有的手术 外三科已在手术指征的把握上 手术方式的选择和围手术期的治疗等方面积累了较丰富的经验 于2014年度成功的开展了1例肝左外叶切除术 对肝癌患者采取精准解剖的肝叶切除是我院肝癌治疗中的一次重大进步 患者基本情况 患者 男性 51岁 住院号 职业 低保人员入院日期 2014年6月24日主因 右上腹疼痛 腹胀一个月余 入院 症状
2、 右上腹持续性钝痛一个月 程度渐进性加重 伴肩背部放射 腹胀明显 乏力 无明显黄疸 近期体重减轻5斤 既往史 发现乙型病毒性肝炎病史1年 未系统保肝抗病毒治疗 高血压病史9余年 血压最高达180 110mmHg 间断口服厄贝沙坦 卡托普利片 平素血压维持在130 100mmHg 1年前因外伤造成右侧锁骨骨折 手法复位固定 有家族性肝部肿瘤史 体征 生命体征平稳腹对称 膨隆 腹壁静脉无怒张腹软 右上腹 上腹压痛 右上腹较明显 无肌紧张 未及反跳痛剑突下2cm可触及肿大肝脏 脾和肾未触及 Murphy征阳性无移动性浊音 肝浊音界存在 肝区叩痛 双肾区无叩痛 影像学资料 腹部MRI 增强 齐齐哈尔医
3、院 肝左外侧段占位性病变 类圆形 边界尚清晰 大小约2 9 2 1 3 0cm 增强后考虑肝癌可能性大 肝右后叶下段小囊肿 胆囊内小条状强化影 腹部彩超 肝脏形态大小正常 包膜光整 肝弥漫性改变 实质回声粗糙 血管网络清晰 肝内胆管未见扩张 肝左外叶内可见大小约为3 0 2 3cm低回声团 形态不规则 周边及内部均可见血流信号 胆囊切面大小正常 囊壁毛糙 囊内未见异常回声 胆总管未见扩张 胰腺显示不清 2013 6 4腹部螺旋CT 腹部螺旋CT 肝左叶可见类圆形稍低密度阴影 直径24 1MM CT值 38HU 肝右叶可见小点状低密度阴影 余肝大小 形态 轮廓如常 肝内密度均匀 胆囊大小密度均匀
4、 胆囊壁未见增厚 脾脏及胰腺平扫其形态大小及密度正常 左侧肾盂内可见小点状高密度影 周围脂肪间隙清晰 腹膜后未见肿大淋巴结 盆腔各脏器未见明显异常 心肺功能情况 心脏彩超 二尖瓣轻度反流 主动脉瓣轻度反流 左室舒张功能减低 LVEF 61 心电检查 窦性心动过缓 左室高电压 胸部正位片 未见异常 胸部螺旋CT 未见异常 实验室检查 血常规 WBC6 55 10 9 L RBC4 24 10 12 L HCT41 70 HGB153 00g L PLT112 0010 9 L NEUT 54 00 B型RH 血凝四项 APTT27 49S TT13 66S PT11 18S INR0 917 F
5、IB2 59g L 尿分析 尿沉渣镜检 URO 133 mol L PRO 0 15g L 术前传染病检查 HbeAb阳性 HbsAg阳性 HbcAb阳性 大生化 ALB39 70g L CO222 10mmol L GGT236 00U L ALT153 00U L AST139 00U L K3 60mmol L Na136 20mmol L GLB27 30g L DB5 68 mol L TB10 08 mol L TP67 00g L 肿瘤标记物 AFP 8 27ng ml 患者一般情况良好 无明显心肺肾等重要脏器器质性病变 轻度肝损害 Child Pugh分期 A级 未发现远处肿瘤
6、转移 无腹水 无肝性脑病 术前诊断 肝左外叶占位性质待查 原发性肝癌 肝炎后肝硬化 代偿期 乙型病毒性肝炎高血压3级 高危组 术前准备 1 术前应全面检查心 肺 肾 肝等功能 了解评估病人全身应激能力和肝脏储备能力 2 术前给予高蛋白 高碳水化合物和高纤维素饮食 改善病人一般情况的治疗 应用补充氨基酸及各种维生素 术前2日每日补充葡萄糖液150g 维生素K1肌注 10mg每天两次 改善凝血机制 3 术前积极纠正水电酸碱失衡 4 术前4日 口服甲硝唑及氟哌酸等 手术前灌肠导泻 清理肠道 肠道准备 预防术后感染或肝昏迷 5 术前放置胃管 尿管 6 根据肝切除范围 根据肝切除范围 备新鲜血浆400m
7、l 备去白悬浮红细胞4单位 备术中应用 手术治疗 患者经术前准备 于2013年7月1日9时45分在全麻下行肝左外叶 左半肝 切除联合胆囊切除术 术中发现肿瘤侵犯肝左叶 段 大小约4 3 5cm 质硬 突出于肝脏组织表面生长 边界不清 未侵犯周边器官组织 胆囊大小约8 3cm 无明显充血水肿 无癌肿侵犯 肝十二指肠韧带未及肿大淋巴结 肝脏硬化表现 其余腹腔未及明显异常 术中诊断肝左外侧叶原发性肝癌 手术经过顺利 出血量约50ml 量少 术中未行肝门阻断 术中病人血压等生命体征稳定 麻醉效果满意 术后病理为肝左外叶肝细胞性肝癌 术后患者恢复顺利 随访至今 肝叶和肝区域 肝动脉的正常走行 肝脏的韧带
8、固定 门静脉的通常分支 肝静脉的通常分支情况 麻醉方式 气管插管全麻 体位 平卧位 切口 上腹肋下屋顶状切口 手术过程 1 上腹肋下屋顶状切口入腹 切断缝扎肝圆韧带 缝保护巾 2 探查腹腔 发现极少量腹水 肝脏质硬 呈结节样改变 肝比率失调 肝左叶增大 肝裂增宽 肝方叶萎缩 发现肿瘤侵犯肝左叶 段 大小约4 3 5cm 质硬 突出于肝脏组织表面生长 边界不清 未侵犯周边器官组织 胆囊大小约8 3cm 无癌肿侵犯 肝十二指肠韧带未及肿大淋巴结3 术中诊断肝左外叶原发性肝癌 决定行肝左叶切除胆囊切除术 4 自动拉钩显露术野 5 切除胆囊6 游离肝左叶 切开分离镰状韧带 在肝顶部分离左侧冠状韧带 结
9、扎切断左侧三角韧带 7 预置肝门阻断带 距镰状韧带左侧0 5cm处定为肝脏预计切除线 胆囊切除 左侧冠状韧带三角韧带 左侧冠状韧带分离 分离结扎左侧三角韧带 手术过程 8 入肝血流及Glisson鞘处理 沿肝预计切除切开肝包膜 钝性分离肝实质 在左纵沟深处解剖分离左门静脉矢状部发出的门静脉分支 血管钳钳夹 切断并结扎牢固 同时将伴随的左肝外叶的肝动脉及胆管钳夹 切断及结扎牢固 9 肝静脉的处理 在靠近左冠状韧带处分离出左肝静脉 血管钳钳夹 切断并结扎牢固 10 肝左外侧叶的游离 同法将余下所遇肝内管道均经钳夹后切断 将肝左叶切除 11 肝创面胆管及血管的处理 用温盐水冲洗肝创面 纱布压覆数分钟
10、 将发现的胆漏及出血处用细丝线做 8 字缝合结扎 经检查确无出血及胆漏后 肝断面间断贯穿缝扎数针 12 留置引流 关腹 温盐水冲洗腹腔 于温氏孔及肝断面处放置引流管各一根并妥善固定 清点 常规关腹 腹带固定 肝门预置阻断带 第一肝门Glisson鞘 入肝血流及Glisson鞘 处理第一肝门 第二肝门 肝左静脉的处理 肝左静脉处理 处理肝左静脉方法 肝脏外科手术中的先进武器 LigaSure 超声刀 Powerstar 带电刀的CUSA 我们一样也没有 钳夹法 一把钳子 经济 简单 方便 沿肝预计线切开肝包膜 钳夹法分离肝实质 肝左外侧叶断面 肝断面引流 术后处理措施 1 应注意出血 休克 缺氧
11、 少尿等情况 采取必要的预防措施 一旦出现 应及时纠正 2 补充营养 热量 预防和纠正低蛋白血症 使用抗生素 维生素 保肝药物 促进肝细胞再生及肝功能恢复 预防肝功能失代偿及衰竭 3 术后继续补充维生素K 纠正凝血酶原状态 4 应用地塞米松每日20mg 有利于肝细胞修复 再生及肝功能恢复 5 保持引流管通畅 如出现胆汁或渗血较多 则宜多留置数日 避免腹腔感染积液 6 术后监测生命体征及动态复查相关检查 维持脏器功能 纠正内环境紊乱 预防并发症 术后2014 6 19腹部螺旋CT复查 肝左外叶手术切除术适应症 1 肝肿瘤 良性肿瘤 肝海绵状血管瘤 肝腺瘤 肝囊肿 和恶性肿瘤 肝癌 肝肉瘤 肝癌分
12、原发性和继发性两类 原发性肝癌仅在非弥漫型的早期 无远距离转移 无恶病质 无明显黄疸 腹水 浮肿 门静脉高压时才可切除 继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除 2 肝外伤 肝内较大的血管破裂 使部分肝失去血液供应 大块组织离断 碎裂 肝组织严重挫裂伤 单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者 3 肝脓肿 并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿 在条件许可时 可行肝切除术 4 肝内胆管结石 局限于一叶的肝内结石 造成肝叶萎缩者 5 胆道出血 因恶性肿瘤侵蚀 肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时 可行肝切除出血 并去除病因 6 肝包囊虫病 经济效益与社会效益双丰收 谢谢
