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1、颅脑损伤概论 概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤 无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病 发生率次于四肢居第二位 但由于伤及中枢神经系统 其死亡率和致残率都很高 居第一位 颅脑损伤的原因 颅脑损伤最常见的原因是车祸 占所有患者的一半左右 其它常见原因有爆炸 坠落 工矿等事故及各种锐器 钝器对头部的伤害 跌落伤更多见于儿童 颅脑损伤主要发生在成年人 好发于15 44岁 平均年龄在30岁左右 男性为女性的两倍 发生机理 颅脑损伤是外力作用于头部所致 其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质 1 致伤因素 外力作用方式 力的大小 速度 方向及频次 2 损伤性质 致伤物不同 头部受力
2、强度和部位不同 颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮 颅骨和脑损伤的情况亦不同 1 加速性损伤直接暴力 2 减速性损伤 3 挤压性损伤外力 1 挥鞭样损伤间接暴力 2 传递性损伤 3 胸部挤压伤 又称创伤性窒息 加速性损伤 加速性损伤 injuryofacceleration 运动的物体撞击于静止的头部 打击伤 减速性损伤 减速性损伤 injuryofdeceleration 运动的头部撞击于静止的物体 坠落伤 挤压性损伤 挤压性损伤 crushinjury 头部两侧同时挤压所致脑损伤 如婴儿的产伤 头颅变形引起颅内出血 挥鞭样损伤 挥鞭样损伤 Whiplashinjury 头部运动落后于
3、躯干所致的脑损伤 传递性损伤 如坠落时双足或臀部着地 暴力沿脊柱传导作用于头部 引起颅颈交界处损伤 Craniocervicaljunctioninjury 重者当场毙命 胸部挤压伤 胸部挤压伤 又称创伤性窒息 胸内压 静脉压 脑损伤 颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 三者可单独发生 也可合并存在 中心问题是脑损伤 因此学习时 既要根据头皮 颅骨 脑三者的各自解剖特点 受伤机理分别分析 也要系统全面的整体理解 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在 称为多处伤 1 按解剖部位和层次分类 头皮 颅骨 脑 各类血肿 2 按是否与外界相通分类 闭合性和开放性 3 按损伤的先后因
4、果分类 原发性 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干伤 弥漫性轴突损伤 和继发性 血肿 水肿 4 按累及范围分类 局灶性 脑挫伤 垂体柄损伤 颅神经损伤等 弥漫性 弥漫性轴突损伤 弥漫性脑肿胀 缺氧性脑损伤 弥漫性血管损伤 5 按伤情轻重分类 国内修订 轻型 指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折 1 昏迷0 30分钟 2 仅有轻度头昏 头痛等自觉症状 3 神经系统和脑脊液检查无明显改变 中型 轻度脑挫裂伤 有或无颅骨骨折及SAH 无脑受压 1 昏迷在12小时以内 2 有轻度神经系统阳性体征 3 体温 呼吸 脉搏 血压有轻度改变 重型 指广泛颅骨骨折 广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 1 深昏迷 昏迷在12小
5、时以上 意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 2 有明显神经系统阳性体征 3 体温 呼吸 脉搏 血压有明显改变 特重型 指重型中更急更重者 1 脑原发伤重 伤后深昏迷 有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤 休克等 2 已有晚期脑疝 包括双瞳散大 生命体征严重紊乱或呼吸已近停止 6 按昏迷程度分类 Glasgow昏迷计分法轻型 13 15分 伤后昏迷在30分钟内 中型 9 12分 伤后昏迷在30分钟至6小时 重型 3 8分 伤后昏迷在6小时以上 或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者 有人将其中的3 5分者列为特重型 概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤 无论在和平或战争时期都是一类极为
6、常见的损伤性疾病 发生率次于四肢居第二位 但由于伤及中枢神经系统 其死亡率和致残率都很高 居第一位 颅脑损伤的原因 颅脑损伤最常见的原因是车祸 占所有患者的一半左右 其它常见原因有爆炸 坠落 工矿等事故及各种锐器 钝器对头部的伤害 跌落伤更多见于儿童 颅脑损伤主要发生在成年人 好发于15 44岁 平均年龄在30岁左右 男性为女性的两倍 发生机理 颅脑损伤是外力作用于头部所致 其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质 1 致伤因素 外力作用方式 力的大小 速度 方向及频次 2 损伤性质 致伤物不同 头部受力强度和部位不同 颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮 颅骨和脑损伤的情况亦不同 颅脑损伤的
7、分类 颅脑损伤分为头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 三者可单独发生 也可合并存在 中心问题是脑损伤 因此学习时 既要根据头皮 颅骨 脑三者的各自解剖特点 受伤机理分别分析 也要系统全面的整体理解 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在 称为多处伤 1 按解剖部位和层次分类 头皮 颅骨 脑 各类血肿 2 按是否与外界相通分类 闭合性和开放性 3 按损伤的先后因果分类 原发性 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干伤 弥漫性轴突损伤 和继发性 血肿 水肿 4 按累及范围分类 局灶性 脑挫伤 垂体柄损伤 颅神经损伤等 弥漫性 弥漫性轴突损伤 弥漫性脑肿胀 缺氧性脑损伤 弥漫性血管损伤 5 按伤情轻重分类 国内修订
8、轻型 指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折 1 昏迷0 30分钟 2 仅有轻度头昏 头痛等自觉症状 3 神经系统和脑脊液检查无明显改变 中型 轻度脑挫裂伤 有或无颅骨骨折及SAH 无脑受压 1 昏迷在12小时以内 2 有轻度神经系统阳性体征 3 体温 呼吸 脉搏 血压有轻度改变 重型 指广泛颅骨骨折 广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 1 深昏迷 昏迷在12小时以上 意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 2 有明显神经系统阳性体征 3 体温 呼吸 脉搏 血压有明显改变 特重型 指重型中更急更重者 1 脑原发伤重 伤后深昏迷 有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤 休克等 2 已有晚期脑疝 包括双瞳散大 生命体征严
9、重紊乱或呼吸已近停止 6 按昏迷程度分类 Glasgow昏迷计分法轻型 13 15分 伤后昏迷在30分钟内 中型 9 12分 伤后昏迷在30分钟至6小时 重型 3 8分 伤后昏迷在6小时以上 或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者 有人将其中的3 5分者列为特重型 谢谢 头皮 颅骨损伤通海县人民医院外二科张诚 头皮解剖和特点 表皮层 毛发 皮脂腺 损伤后易污染 皮下结缔组织层 致密 血管丰富 伤后出血多 帽状腱膜层 张力较大 覆盖全头 伤后切口哆开 帽状腱膜下层 疏松 易剥离 为潜在的腔隙 有导血管与颅内交通 骨膜层 较致密 可与颅骨分离 但在骨缝处紧密连接 表皮层皮下结缔组织层帽状腱
10、膜层帽状腱膜下层骨膜层 头皮损伤 头皮损伤分为 皮下血肿一 头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿二 头皮裂伤三 头皮撕脱伤 一 头皮血肿 scalphematoma 头皮血肿多因钝器伤所致 按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 皮下血肿 ScalpHematoma 血肿位于皮下组织层之间 此层致密血肿不易扩散 体积小 周围组织肿胀增厚 触中心有凹感 血肿部位疼痛明显 皮下血肿示意图 帽状腱膜下血肿 SubcutaneousHematoma 多由小动脉或头皮导血管破裂所致 此层组织疏松 血肿易扩散 甚至遍布全头 疼痛不如皮下血肿明显 骨膜下血肿 Subperioste
11、alHematoma 多因受伤时颅骨发生变形 颅骨与骨膜分离 骨折等 如新生儿产伤 凹陷性颅骨骨折 骨膜撕脱等 血肿范围常受颅缝限制 局限于某一颅骨表面 头皮血肿的临床特点 头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎 后期可穿刺抽出积血 头皮血肿继发感染者 切开排脓 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时 可输血治疗 二 头皮裂伤 scalplaceration 多由锐器所伤 按裂伤形态可分为 单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤 头皮裂伤的处理 尽快止血 加压包扎伤口 争取短时间内行清创缝合术 可延24小时内缝合 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣 感染严重者分期缝合
12、抗感染和注射TAT 三 头皮撕脱伤 scalpavulsion 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 撕脱范围较大 严重时可撕脱整个头皮 病人大量失血可致休克 较少合并颅骨骨折或脑损伤 头皮撕脱伤的处理 处理原则 尽快覆盖创面 压迫止血 止痛 抗休克 争取在12小时内行清创 缝合 抗感染和注射TAT 手术方法 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮 指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者 第二节颅骨损伤 skullinjury 颅骨骨折 SkullFracture 颅骨骨折 skullfracture 是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变 颅骨骨折的伤者 不一定合并严重的脑损伤 没有颅骨骨折的
13、伤者 可能存在严重的脑损伤 颅骨骨折图示 颅骨骨折的分类 按部位分 为颅盖骨折 fractureofskullvault 与颅底骨折 fractureofskullbase 按形态分 线型骨折 linearfracture 与凹陷性骨折 depressedfracture 按骨折与外界是否相通分 为开放性骨折 openfracture 与闭合性骨折 closedfracture 颅骨骨折分类 图示 颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致 可单发或多发 发生率高 一般需要依靠X线摄片确诊 但要警惕合并颅内出血及脑损伤 注意合并症 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤 气
14、窦处骨折易并发颅内积气 颅盖线形骨折一般不需特殊处理 颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底 根据发生部位分 颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折 颅底骨折的临床表现 颅底骨折三大临床表现 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状 颅前窝骨折 fractureofanteriorfossa 常累及眶顶及筛骨 常伴有鼻出血 脑脊液鼻漏 外伤性颅内积气 球结膜下出血 眼眶周围淤血 熊猫眼 征 损伤嗅 视神经 颅中窝骨折示意图 颅中窝骨折 fractureofmiddlefossa 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时 有鼻出血或脑脊夜鼻漏 经蝶窦 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时 脑脊液经外耳道流出
15、鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出 面听神经 颅神经 易受损 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血 颅后窝骨折 fractureofposteriorfossa 骨折累及颞骨岩部后外侧时 伤后1 2日出现乳突部皮下瘀血斑 又称Battle征 骨折在基底部 有枕下淤血肿胀 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害 颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状 脑脊液漏诊断 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性 三分之二的颅底骨折拍片显示不清 CT扫描对诊断有帮助 颅底骨折的处理 治疗 早期应用抗生素预防感染 体位 半卧位 头偏向一侧 禁止堵塞 冲洗鼻 耳道 经耳鼻给药 禁止
16、用力咳嗽 喷嚏 擤鼻 禁止腰穿 颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退 疑为骨折片血肿压迫视神经 应在12小时内行视神经管探查减压 脑脊液漏 1月未停止者 可考虑手术修补漏口 凹陷性骨折 depressedfracture 粉碎性凹陷骨折 多发于成年人 颅骨全层深入或内板深入颅腔 甚至刺破脑膜 脑组织 乒乓球样骨折 一般发生在小儿 凹陷之颅骨一般不刺破硬膜 凹陷性骨折机理 图示 凹陷性骨折图示 凹陷性骨折诊断 1 X线切线位片 了解凹陷深度 2 CT显示骨折情况 有无脑损伤 凹陷骨折的手术指征 1 合并脑损伤 大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高 CT示中线移位明显有脑疝可能者 2 引起脑功能障碍 偏瘫 癫痫 失语等 3 凹陷性深度成人 1cm 儿童 0 5cm 4 开放性骨折 5 静脉窦处骨折 手术应慎重 导致静脉回流受阻引起颅内高压者 仍应手术治疗 凹陷性骨折手术示意图 脑损伤BrainInjury 通海县人民医院外二科张诚 闭合性颅脑损伤的机制 一 接触力 物体与头部直接碰撞 由于冲击 凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回 导致局部的脑损伤 二 惯性力 来源于瞬间头部的减速或加
