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1、刘秀芬 主任医师 医学博士 硕士生导师 北京市疼痛质量改进与控制中心第一届委员会委员北京大学医学部疼痛医学中心办公室副主任中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会常务委员中国生命关怀协会疼痛诊疗专业委员会常务委员北京医学会疼痛学分会委员北京医师协会介入医师分会疼痛介入专家委员会委员中国医师协会康复分会委员 讲者介绍 癌痛的评估与治疗 北京大学第一医院麻醉科疼痛门诊刘秀芬 一 癌痛的定义 二 癌痛的评估 三 阿片药物的滴定 主要内容 四 癌痛治疗的误区 对疼痛的理解 过去 现在 表达躯体不适的 疼 表达内心不愉快的 痛 疼痛有两种 疼 痛 疼感觉 疼知觉 痛觉中的两个成分 感觉和情绪 感觉成分 较稳定
2、情绪成分 较不稳定疼痛引起的厌恶 压抑 难受 等 与逃避驱动密切相关 不稳定性 变异性极大 易受过去人生经验的影响 什么是癌性疼痛 癌痛 恶性肿瘤发生 发展过程中出现的疼痛 简称癌痛三种原因 直接由癌症造成的疼痛与癌症相关的疼痛与癌症治疗相关的疼痛 临终患者的心理反应 否认期 愤怒期 协议期 忧郁期 接受期 癌痛的影响 是肿瘤患者最恐惧的症状之一显著影响患者各方面生活质量EPIC调查结果 n 573 67 发现疼痛与癌症导致的心理痛苦相关33 患者表示疼痛有时很难忍以至于他们想死亡69 患者报告日常活动方面有困难41 患者表示疼痛影响了他们与家人的关系 疼痛 Europeanpainincan
3、cersurvey 2013 Availableat 癌性疼痛特点 癌痛是全方位疼痛 疼痛剧烈难以忍受 痛苦与癌痛同时存在 社会性疼痛 癌痛CancerPain 广泛存在 能够被处理 但往往被忽视 癌性疼痛患者生存现状 52 to77 最早关于癌痛发生比例的报道 24 to60 抗癌治疗期间的疼痛发生率报道 62 to86 进展期肿瘤中疼痛的发生率报道 面对病人的疼痛 我们应该做什么 治其痛 必先 知其痛 一 癌痛的定义 二 癌痛的评估 三 阿片药物的滴定 主要内容 四 癌痛治疗的误区 业内最近的关注 主动发现癌痛患者 加强门诊筛查注重沟通 听取患者及家属的诉求是否希望止痛 1 改变观念 解除
4、顾虑2 同意止痛后 止痛药物的选择 止痛程度3 出院或转地的复查及后续治疗允许变通 我们曾经 我们现在 我们曾经说过 患者说痛就是痛 患者说有多痛就是有多痛 现在我们要说 患者说不痛 我们要发现可能存在的痛 患者希望止痛 我们要按他的需要止痛 止痛的舒适度一定要大于药物的不适度 评估疼痛 现在一维量表 未来多维量表 一维量表主要有 数字评估量表 NRS 语言评估量表 VRS 视觉模拟量表 VAS 对疼痛研究的技术手段不断改进 对疼痛关注是全行业的 不分科别 医护 医技等评估技术 电子量表化 电子实时记录 如疼痛听诊器 目前建议使用NRS法评估癌痛 NRS和VRS法更有普适性 患者依从性更好NR
5、S比VRS更能体现疼痛程度的细微差异EPCRC会议2009年建议用NRS法评估癌痛 2011年得到世界业内同行认可 明确 0 10的数字表述的指导语 0 代表 无痛 10 代表 能想象到的最严重疼痛 可忍受的疼痛 能正常生活 睡眠不受干扰 疼痛明显不能耐受 睡眠受干扰 要求使用镇痛 疼痛剧烈难以忍受 睡眠严重受干扰 必须使用镇痛药 可伴有植物神经紊乱或强迫体位 主诉疼痛评分法 癌痛的量化评估 NRS法 一 癌痛的定义 二 癌痛的评估 三 阿片药物的滴定 主要内容 四 癌痛治疗的误区 阿片药物滴定 目的 适用于中重度疼痛患者 疼痛治疗不满意 充分 迅速的控制疼痛 确定药物的合理治疗剂量 确保不同
6、药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救量 2016年NCCN成人癌痛指南 首次明确癌痛管理 4A 目标 优化的镇痛 OptimizeAnalgesia 优化的日常生活 OptimizeActivitiesofdailyliving 最小的不良反应 MinimizeAdverseeffects 避免不恰当给药 AvoidAberrantdrugtaking 强调阿片类药物是癌痛治疗的基石在三阶梯镇痛原则中阿片类药物使用有阶梯前移的趋势 2016年NCCN指南 癌痛评估原则 常规 量化 全面 动态坚持首选口服用药在一定程度上弱化二阶梯弱阿片用药癌痛治疗的滴定强调综合患者的主观感受调整药物 而
7、非单纯按照评分滴定药物滴定稳定后需持续应用缓释止痛药物维持治疗 规范治疗 WHO三阶梯止痛原则 规范治疗的基石 NCCN指南癌症疼痛诊疗规范 2011版 弱化二阶梯用药是癌痛治疗趋势 早在1994年 学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示 在癌痛患者中 弱阿片药物有效止痛时间短 NSAIDs类药物 弱阿片药物不仅镇痛作用不佳 引起的相关不良反应也不少早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化 EAPC阿片类药物癌痛治疗指南 明确指出轻度癌痛可用第二阶梯药物 弱阿片类药物 止痛 首次明确提出 中度疼痛可直接采用低剂量强阿片类药物进行初始治疗2 表 用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第
8、二阶梯药物1 1 李小梅 结合中国临床实际 解读EAPC阿片类药物癌痛治疗指南 医学论坛报 2012 2 AugustoCaraceni GeoffreyHanks SteinKaasa etal Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain evidence basedrecommendationsfromtheEAPC LancetOncol2012 13 e58 68 第一步 确定初始剂量 第二步 第1天药物调整 指导患者及家属 任何时候 疼痛不能耐受或影响睡眠给予口服奥施康定单次基础剂量50 的速效制剂解救 第三步 第2 3天动态评估
9、简易规范治疗 羟考酮的药理学特性 口服生物利用度为60 87 镇痛强度是口服吗啡的1 5 2倍阿片受体纯激动剂 无剂量封顶消除半衰期短 4 5小时 长期应用无药物蓄积达稳态时间24 36小时 剂量滴定方便没有临床活性的代谢产物可预测的药代动力学 羟考酮的化学结构 4 5环氧基 14 羟基 3 甲氧基 17 甲基吗啡烷 6 酮盐酸盐 奥施康定 独特ACROCONTIN 控释技术 双相释放 羟考酮与阿片受体作用特点 Ref Antagonists e g Naloxone Naltrexone actatallreceptors 与吗啡相比 对 受体作用更强 2006年1824例奥施康定 治疗中至
10、重度癌痛大型临床研究 结果显示 奥施康定 有效缓解各种性质癌痛 尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高 末次疗效有效率高达93 6 高于总体人群的有效率 90 2 混合痛为疼痛性质包括内脏痛 骨转移痛 神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 奥施康定 有效缓解各种性质癌痛 奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡 对于机械诱发性内脏痛 奥施康定 和 受体激动剂 的效果优于吗啡 受体激动剂 与安慰剂相比 与吗啡相比 Ref Staahetal Pain2006 123 28 36 药物转换 等效剂量 芬太尼透皮贴剂 25ug h 4 2mg 贴 相当于 美施康定30mgq12h奥施康定20mgq12
11、h 奥施康定 满足中重度癌痛的治疗需求 奥施康定 治疗癌痛的优势 奥施康定说明书 2014 RipamontiCI etal AnnOncol 2012Oct 23Suppl7 vii139 54 LevyMH etal EurJPain 2001 5SupplA 113 6 CaraceniA etal LancetOncol 2012 13 2 e58 68 YuSY etal Oncology 2008 74Suppl1 46 51 李文峰 等 海峡药学 2008 20 9 116 8 一 癌痛的定义 二 癌痛的评估 三 阿片药物的滴定 主要内容 四 癌痛治疗的误区 三阶梯推广工作中的误
12、区 误区一 得了癌症肯定会疼 忍痛是美德 正确理解 无痛是人的基本权力选择理想的药物并正确地使用 80 以上的疼痛患者都可以无痛疼痛必须得到治疗 而且要规范化地治疗 误区二 三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯 疼痛病人不管疼痛强度 一律从一阶梯开始用药 正确的理解 疼痛评估是规范化用药的前提和基础要根据病人疼痛的强度选择理想的药物 误区三 疼痛的强度应该由医生决定 不能轻易相信病人的主诉 正确理解 疼痛是一种主观的感受 因人而异医生一定要规范地使用疼痛的评分 相信病人的感受 并且给予相应的处理 误区四 疼痛得到缓解即可 没有必要达到无痛 正确理解 理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛 无痛睡眠 无痛休
13、息 无痛活动 所以医生需要不断地对疼痛进行评估 调整用药的剂量 全面提高病人的生活质量 误区五 病人疼的时候给药 不疼的时候不用给药 正确理解 按时给药是一条不容违反的原则 即按照不同药物规定的间隔时间给药 这样可保证疼痛连续缓解 误区六 只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物 使用时尽量要有限度 正确理解 当患者出现中 重度疼痛时即可使用阿片类药只要疼痛到达一定强度 越早使用 阿片类药物的剂量就越低 而且耐药的时间会越长如果将阿片类药物放到最后使用 剂量可能非常大 且耐药性出现快 误区七 使用非阿片类药物会更安全 正确理解 长期使用非甾体抗炎药对胃肠 肝 肾 血小板的危害大 有封顶效应阿片类药物可
14、以长期使用 无器官毒性 无封顶效应口服吗啡的最大剂量 国外3500mg 国内2100mg 误区八 阿片类药物的副反应大 用起来很麻烦 正确理解 副反应多出现于用药初期除便秘外 大多是暂时的 可耐受的对此进行积极的预防 可以减轻或避免非阿片类止痛药物也有不良反应 误区九 长期使用阿片类止痛药不可避免会成瘾 正确理解 WHO已用 药物依赖性 代替 成瘾性 分为 躯体依赖性 和 精神依赖性 血药浓度较快上升的药物易出现 成瘾性 较稳定的血药浓度可降低发生 成瘾性 的风险 误区十 肺部疾病的病人不能使用阿片类药物 正确理解 肺部疾病是外周性病变阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢作用 仅发生在过量用药疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂 经典名言 Hewhoknowspain knowsmedicine WillianOsler 谁懂得了痛 谁就懂得了医学 谁懂得了止痛 谁就懂得了如何做好医生 谢谢 torelieveoften tocuresometimes tocomfortalways 治愈是偶然的 缓解是常有的 追求舒适是永恒的
