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1、第四届天津心脏高峰论坛 冬季 第三届晋冀鲁豫京津心脏联盟学术会议2015 12 26 12 27天津医科大学天津市心脏学会 THA 主办护理专场天津市级继续教育项目 心血管患者在院与出院前规范化健康教育护理培训班天津医科大学护理学院403会议室2015年12月26日下午13 30 17 00主办 天津市心脏学会 THA 协办 天津市心脏学会护理专业委员会 2015年心肺复苏指南解读 心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一 表现为心脏机械活动突然停止 患者对刺激无反应 无脉搏 无自主呼吸或濒死叹息样呼吸 如不能得到及时有效救治 常致患者即可死亡 即心脏性猝死 suddencardia
2、cdeath SCD 我国SCD的发生率为每年41 84 10万 0 04 以13亿人口推算 我国每年发生SCD54 4万例 即使在美国 SCD抢救成活率仍小于5 心肺复苏 cardiopulmonaryresuscitation CPR 是针对心跳 呼吸停止所采取的抢救措施 即用按压心脏的方法形成暂时的人工循环并并恢复自主搏动和血液循环 用人工呼吸代替自主呼吸达到恢复 苏醒和抢救生命的目的主要包括 1 基础生命支持 basiclifesupport BLS 2 高级心血管生命支持 advancedcardiovascularlifesupport ACLS 心肺复苏术CPR CPR开始的时间
3、CPR成功率1分钟 90 4分钟内60 6分钟内40 8分钟内20 10分钟内0 心脏骤停分类 1心室颤动 VF 常见于急性心肌梗死 复苏成功率高2无脉室速 pulselessventriculartachycardia 3心搏停顿 Asystole 多见于麻醉 手术意外和过敏休克其心脏应激性降低 复苏成功率低4心电机械分离 pulselesselectricalactivity 常为终末期心脏病 心肺复苏的发展历史 1950 1960 200020052010 1985 1966 美国的PeterSafar和Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人 封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合 心肺复苏
4、术诞生 ZOLL提出电击除颤 和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术 强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复 诞生了心肺复苏的新标准 发展为心肺复苏学 每隔5年更新心肺复苏指南 2016美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 心肺复苏2011中国专家共识 2015年10月15日 新版的 美国心脏学会CPR和ECG指南 隆重登场 时隔5年 AHA对CPR进行了1个关键问题及要点更新 1 完善救治体系 急救系统分类 SPSO架构过程系统结果 人员操作规范项目满意度培训政策组织设备程序文化 架构 过程 系统 患者预后 质量安全 持续质量改进综合 合作 衡量 基准确立 反馈 2 生存链 一分为二 院内
5、心脏骤停 IHCA 与院外心脏骤停 OHCA 生存链 院内心脏骤停 高级生命维持和骤停后护理 快速除颤 及时高质量心肺复苏 识别和启动应急反应系统 检测和预防 院外心脏骤停 识别和启动应急反应系统 及时高质量心肺复苏 高级生命维持和骤停后护理 基础及高级急救医疗服务 快速除颤 三 确定研究方法和研究对象 1 研究方法和研究对象 现况调查 无需研究假设和不设对照 抽样调查 抽样必须随机化 样本必须足够大 病例对照研究 病例和对照 代表性 可比性 匹配 队列研究 暴露组和对照 代表性 可比性 1 现况调查 影响因素 预计的患病率高低或标准差大小 对研究结果准确性 值 要求 容许误差的大小 计量资料
6、 均数 样本大小估计公式 d 容许误差s 标准差计数资料 率 样本大小估计公式 P 患病率Q 1 P 2 病例对照研究 影响因素 1 对照组或人群暴露率 P0 2 病例组暴露率 P1 或OR 3 值 4 把握度 1 3 队列研究 影响因素 1 非暴露人群或一般人群的发病率 P0 2 暴露人群发病率 P1 或相对危险度 RR 3 值 4 把握度 1 四 资料收集 1 确定研究因素 包括 人口学资料 疾病指标 相关因素 暴露 调查表 又称问卷 questionnaire 2 资料收集方法 面访 信访 电话访问 网络调查 自填问卷 体检 实验室检查等 3 培训调查员及质量控制 标准化 预调查 抽样检
7、查 复查等 病历简介 患者张某 男 66岁 主因间断下肢水肿三个月于2015 8 29入肾内科治疗查体 T 37 1 HR 116bpm R 18次 分 BP 130 80mmHg 心肺 肝脾未及 双下肢指凹性水肿化验检查 尿常规 蛋白3 血钾 3 4mmol L 肝功能 69 3umol L心电图 窦性心动过速 预激综合征 无STA T变化 HR 116bpm 术后治疗 患者PCI术后转入CCU 仍处于昏迷状态 间断躁动 继续呼吸机辅助呼吸心电 血压及血氧饱和度检测替格瑞洛180mg 阿司匹林30mg鼻饲替罗非班0 05ug kg min输注4小时后停用低分子肝素皮下注射胺碘酮静点多巴胺强心
8、 升压持续水化治疗奥美拉唑抑酸甘露醇降颅压 呋塞米利尿 纳洛酮保护脑细胞冰帽降温脑保护电气褥预防压疮 CPR护理 执行C A B的抢救顺序 尽早电除颤迅速予高级生命支持迅速建立2条近心端静脉通路 准确执行医嘱给药抢救团队之间的紧密配合CPR注意事项 尽可能使用双向波除颤器除颤随时密切观察病人的神志 生命体征变化关注复苏相关并发症 如误吸 胸骨肋骨骨折 临近脏器损伤等 血栓并发症的观察与预防 患者CPR复苏术后 支架植入术后 肾病综合征均易并发血栓 且术前应用激素 环磷酰胺药物等可引起血液高凝状态 患者术前意识不清 未能口服阿司匹林 瑞比格雷抗凝 为血栓高危病人对策术中冠状动脉内推注负荷量替罗非
9、班两次 总剂量1 4mg 并0 05ug min kg持续静点 即可予替格瑞洛180mg 阿司匹林300mg鼻饲 此后予替格瑞洛90mgBID 阿司匹林100mgQD 并联合低分子肝素抗栓 抗凝治疗密切观察消化道反应 注意有无呕吐症状 必要时予追加抗血小板药严密观察心电监测 注意心电图ST T的改变注意双下肢皮温 颜色及有无肿胀 术后12小时撤除弹力绷带 给与患者被动肢体活动 预防下肢静脉血栓形成 预防出血 延长静脉取血及注射部位的按压时间至10分钟以上警惕消化道出血 注意有无血尿 便血 呕血等停用阿司匹林 改用西洛他唑抗凝 注意监测凝血结果注意穿刺点 注射局部出血 观察皮肤 黏膜有无淤斑警惕
10、颅内出血 注意有无剧烈头痛 呕吐 眼底出血 对比剂肾病的预防 术前评估患者肾功能 术中根据血肌酐计算对比剂用量 最大剂量 5 ml 体重 Kg 血清肌酐术中选用等渗对比例严格控制对比剂用量 110ml 术后即可予0 9 氯化钠1ml Kg h持续静脉泵入水化治疗 并根据肾功能结果判定治疗时间监测术后24 48 72小时肾功能变化准确记录液体出入量 术后4小时尿量达1000ml以上24小时肾功能正常 停水化 护理 并发症的观察与预防 呼吸机相关 呼吸机相关性肺炎感染导管堵塞气压伤 心脏疾病相关心律失常心力衰竭栓塞心脏破裂乳头肌断裂 导管相关 CVC 尿管 胃管 导管血液相关感染静脉血栓栓塞导管堵
11、塞气栓 呼吸机相关性肺炎预防 头部抬高30 45 避免反流严格无菌操作护士严格落实手卫生及时吸痰 清理分泌物 保持呼吸道通畅气道湿化非常重要保留胃管 警惕食物反流至吸入性肺炎周围环境的消毒 通风保持口腔 皮肤清洁 舒适 预防感染 高举平台法妥善固定管路落实预防管路相关性感染的各项措施中心静脉导管敷料24 48h更换 严格无菌操作集尿袋低于膀胱水平 及时倾倒尿液 避免反流每天外阴擦洗2次监测体温变化 4次 天 注意观察有无感染征象 营养支持 适应症 术后气管插管 处躁动状态 不能自主进食肾病综合征合并低蛋白血症营养支持途径白蛋白20g静点qd 3 纠正低蛋白血症鼻饲饮食 150 200ml 次t
12、id场外营养支持 总热量20 25kcal kg d 分别计算出糖 占50 60 蛋白质 15 20 脂肪 占20 30 的量 撤除呼吸机后停用场外营养支持脱机后2小时即鼓励患者进食 由流质 半流质 软食 低盐低脂并优质白蛋白饮食 营养支持 经CVC输入肠外营养液的护理要点 现用现配 24小时内输完 暂不用保存在4 冰箱匀速输入 12 16h 单独通道 不应加入其他药物并发症的观察与预防 代谢并发症 消化道并发症 肝胆系统并发症等监测液体出入量监测血糖 同时单独通道输入胰岛素 体会与思考 心脏性猝死 是指由于心脏原因所致的突然死亡 表现为突然意识丧失 在急性症状出现后1小时内死亡 据统计91
13、以上的心脏性猝死是心律失常所致 体会与思考 早期识别心脏性猝死的高危病人掌握抢救时机 黄金4分钟 每延迟1分钟 抢救成功率下降7 10 及早救治 时间就是生命 黄金4min 从猝死至首次放电时间 4min 生存率高达60 75 早期有效的救治 团队配合至关重要胸外心脏按压与电除颤同步进行优质的护理 并发症的观察与预防非常重要 心源性猝死的风险预测及防治 我们的任务 健康的心脏更好的生活 随着心血管疾病发生率的日益增加 心脏性刺死的上升势头超乎想象减少中国人群心血管疾病所致的过早死亡 心源性猝死的风险预测及防治 一 概述心源性猝死 suddencardiacdeathSCD 指各种心脏原因引发的
14、 急性症状发作 症状发作1小时内 以意识突然丧失为特征所致的自然死亡 特点 突发 迅猛 自然 心源性猝死的风险预测及防治 二 危险预测左室射血分数评价 EF 远程心电监护 iHolter 动态心电图监测 Holter 常规心电图活动平板负荷试验 心源性猝死的风险预测及防治 五 心源性猝死诊断依据1 突然意识丧失 呼之不应 昏迷 多在心搏骤停10 20秒内出现 面色由开始苍白迅速呈现发绀 2 大动脉搏动小时 3 心跳停止 心音消失4 呼吸停止 呼吸呈叹息样 随即停止 停搏后20 30秒钟 5 瞳孔散大 心脏停搏后30 60秒钟6 心电图示 心跳停止或心室颤动 心源性猝死的风险预测及防治 六 风险
15、评估 一 GRACE风险评分系统 急性冠状综合症患者使用 预测院内死亡出院后6个月门诊随访评估 心源性猝死的风险预测及防治 ACS患者危险评估标准 GRACEACS风险模型 心源性猝死的风险预测及防治 病例1患者男性 20岁 学生 2011年1月11日主因 反复发作意识丧失4月余 就诊 14 30携Holter监测返校 从下午开始发现大于2秒的长间歇64次 2011年1月12日凌晨2 49出现长达17 23秒的长间歇 电话通知患者 嘱咐再有人的陪同下接受急诊入院治疗 心源性猝死的风险预测及防治 病例2患者男性 77岁 主因 慢性咳喘40年 加重15天 入院 既往有冠心病 高血压病史 2011年
16、4月16日18 05iHolter提示心脏停搏长达48 9秒 立即与相关科室医护人员取得联系 成功救治病人 心源性猝死的风险预测及防治 七 心源性猝死的防治1 强调预防 识别与针对高危人群2 采取有效措施控制危险因素3 预见性防御措施降低心源性猝死发生率 心源性猝死的风险预测及防治 一 一般措施 高危人群保持良好心态戒烟 限酒适度运动劳逸结合健康饮食 心源性猝死的风险预测及防治 二 治疗原发心脏病心肌梗死后并左室射血分数降低及室性心律失常治疗重点改善心肌缺血 使用药物及心肌血运重建心肌病治疗 药物改善心功能和非药物心脏再同步化治疗预激综合征合并房颤 射频消融术缓慢性心律失常合并晕厥 永久起搏器治疗 心源性猝死的风险预测及防治 三 抗心律失常药物治疗 受体阻滞剂抗心律失常抗心肌缺血改善心功能 心源性猝死的风险预测及防治 五 做好风险评估急性冠脉综合征的患者做好风险评估有可能发生心源性猝死患者交待病情 告知患者家属或转入重症监护室做好入院评估 对有家族遗传病史者 高危人群掌握高危人群的病情 做好交接班 备好除颤器和急救物品准备避免诱发因素 保持排便通肠 心源性猝死的风险预测及防治 值班发现
