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1、急性脑出血的血压管理 CN EB 1703 0014 目录 急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系 急性脑出血的血压管理研究 亚宁定对急性脑出血患者的临床获益 急性脑出血的血压管理目标 急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系 脑卒中和高血压 中国脑卒中的发病率在246 8 10万人 中国脑卒中的死亡率在114 8 10万人 高血压是中国脑卒中幸存者中最常见的危险因素 88 其次为吸烟 48 和饮酒 44 WangW etal Circulation 2017Feb21 135 8 759 771 大多数脑出血患者血压水平极高 患者比例 收缩压 QureshiAI etal AmJEmergMed
2、2007 25 1 32 38 美国563704例卒中患者血压调查5 数据来源于NHAMCS 2003年 NHAMCS NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey 脑出血患者随血压升高 血肿扩大发生率增高 研究纳入76例高血压性脑出血患者 发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险 降低血压低于150mmHg可以预防这种风险的发生 OhwakiK etal Stroke 2004 35 6 1364 1367 血肿扩大率 9 脑出血患者血压升高与不良预后显著相关 研究纳入266例脑出血患者 22 9 的出现早期神经功能恶化 且收缩压每升高10mmHg
3、早期神经功能恶化的危险性增加17 LeiraR etal Neurology 2004 63 3 461 467 急性脑出血的血压管理目标 SteinerT etal IntJStroke 2014 9 7 840 55 2014年ESO自发性脑出血管理指南 血压管理推荐 发生在6小时内的急性脑出血 强化降压 在1小时内目标收缩压 140mmHg 是安全的且可能优于目标收缩压 180mmHg 2015年AHA ASA自发性脑出血管理指南对自发性脑出血患者降压推荐意见 收缩压在150到220mmHg的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症 急性期降低收缩压到140mmHg是安全的 I类 A级证据
4、和能有效地改善功能结局 IIa类 B级证据 根据前一版指南修改 收缩压 220mmHg的脑出血病人 考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的 IIb类 C级证据 新推荐 Stroke2015Jul 46 7 2032 60 2015自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识 关于降压目标 收缩压在150 220mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者 急性期收缩压降至140mmHg是安全的 I类 A级证据 且能有效改善功能结局 IIa类 B级证据 收缩压 220mmHg的脑出血患者 连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的 IIb类 C级证据 但在临床实践中应根据患者高
5、血压病史长短 基础血压值 颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标 为防止过度降压导致脑灌注压不足 可在入院高血压基础上每日降压15 20 这种分布阶梯式的降压方法可供参考 脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物 可选择乌拉地尔 拉贝洛尔 盐酸艾司洛尔 依那普利等 中华神经外科杂志 2015 31 12 1189 1194 急性脑出血的血压管理研究 ADAPT研究 强化降压不影响血肿周围相对脑血流量 75例自发性脑出血患者的基线SBP 150mmHg 发病后24h内随机分配为降压目标SBP 150mmHg组与SBP 180mmHg组 随机化后2hCT灌注成像 主要终点为血肿周围脑组织1cm
6、内的相对脑血流量 rCBF ButcherKS etal Stroke 2013 44 3 620 626 药物使用情况 INTERACT研究两组安全性无差异 安全终点 全因死亡 两组无差异 早期神功能恶化 72h时GCS评分降低 2分或者NIHSS评分 4分 两组无差异 AndersonCS etal LancetNeurol 2008 7 5 391 399 急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长 基于指南标准血压组 n 201 早期强化降压组 n 203 平均血肿增长比例 平均基线体积 12 7mL SD11 6 平均基线体积 14 2mL SD14 5 首要终点 第24小时的平均血
7、肿增长比例组间差异 22 6 95 CI0 6 44 5 P 0 04 AndersonCS etal LancetNeurol 2008 7 5 391 399 收缩压降低至最低水平 中位数135mmHg 时 血肿体积增大风险降至最低 基线血压和血肿体积绝对增长值 P 0 26 及血肿增长比例 P 0 12 之间无明显关联 治疗24h收缩压和血肿体积绝对增长值 P 0 03 及血肿增长比例 P 0 03 之间有显著关联 INTERACT研究结果首次显示 当急性脑出血患者收缩压降至130 140mmHg 并将该血压水平维持 24h时 血肿体积增大风险最低 ArimaH etal Hyperte
8、nsion 2010 56 5 852 858 血肿体积绝对增长 mL 血肿体积绝对增长 mL 治疗24h达到的收缩压 mmHg 基线收缩压 mmHg 171 n 117 171 190 n 113 190 n 116 144 n 116 144 158 n 114 158 n 116 治疗24h达到的收缩压 mmHg 基线收缩压 mmHg 171 n 117 171 190 n 113 190 n 116 144 n 116 144 158 n 114 158 n 116 血肿增长比例 血肿增长比例 INTERACT2研究早期强化降压并未增加病死率或严重不良事件发生率 AndersonCSe
9、tal NEnglJMed 2013 368 25 2355 2365 INTERACT2研究自发性脑出血患者的治疗 AndersonCSetal NEnglJMed 2013 368 25 2355 2365 IQR 四分位距 收缩压时间趋势1小时 14mmHg P 0 0001 6小时 14mmHg P 0 0001 INTERACT2研究收缩压控制 强化降压组达标 140mmHg 在1小时 462 33 在6小时 731 53 AndersonCSetal NEnglJMed 2013 368 25 2355 2365 中位数 四分位距 至治疗时间 强化降压组4h 3 5 vs 标准降压
10、对照组5h 3 7 INTERACT2研究结果 在可以确定主要转归的2794名参与者中 1412名接受指南建议治疗的参与者中有785名 55 6 发生了主要转归事件 相比之下 1382名接受强化治疗参与者中有719名 52 0 发生了主要转归事件 强化治疗组比值比为0 87 95 可信区间 CI 0 75 1 01 P 0 06 两组死亡率为无差异 52 0 55 6 比值比 0 87 95 CI 0 75 1 01 P 0 06 N 1399 N 1430 主要临床终点90天时的死亡或严重残疾 mRS3 6 有序分析显示强化治疗组改良兰金量表得分显著降低 较严重残疾的比值比0 87 95 C
11、I0 77 1 00 P 0 04 关键次要临床终点mRS评分 0 6 的序列回归分析偏移 比值比 0 87 95 可信区间 0 77 1 00 P 0 04 AndersonCSetal NEnglJMed 2013 368 25 2355 2365 健康相关的生活质量EuroQolEQ 5D涉及的 任何问题 vs 无问题 21 有问题 P 0 13 P 0 01 总体健康效用值 强化降压组与标准降压对照组比较 0 6vs 0 55 P 0 002 AndersonCSetal NEnglJMed 2013 368 25 2355 2365 安全性 具体的死亡原因 n 22 Anderson
12、CSetal NEnglJMed 2013 368 25 2355 2365 安全性 非致命性严重不良事件 SAEs n 23 AndersonCSetal NEnglJMed 2013 368 25 2355 2365 首次明确证实急性脑出血治疗中强化静脉降压治疗能够获益在强化降压组 亚宁定是应用最普遍的的静脉降压药物亚宁定在强化组使用高达1 3 并未增加副作用 提示亚宁定是安全有效的静脉降压药物亚宁定适用大多数患者并能较好地改善脑出血后生存者的功能恢复 24 INTERACT2研究主要结论 AndersonCSetal NEnglJMed 2013 368 25 2355 2365 早期强
13、化降压治疗给广大ICH患者提供了有关安全性和有效性的证据 安全性 不增加死亡或损害有效性 主要临床终点90天时的死亡或严重残疾 mRS3 6 无差别 但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善在不同疾病特征亚组 强化降压治疗均有获益 INTERACT2研究主要结论 AndersonCSetal NEnglJMed 2013 368 25 2355 2365 亚宁定 对急性脑出血患者的临床获益 亚宁定 双重降压 起效迅速 BuchJ AdvTher 2010 27 7 426 443 亚宁定 独特的中枢外周双重作用机制 中枢作用 脑干 外周作用 刺激中枢5 羟色胺 HT
14、1A受体 心脏 肾脏 NA 消除反射性心动过速 维持或增加肾脏血流 乌拉地尔 乌拉地尔 5 HT1A受体 交感张力 5 羟色胺能神经元放电频率 阻断外周 1 受体 降低动脉收缩压和舒张压 NA 去甲肾上腺素 NA NA 交感神经节 用药前 用药后5分钟 用药后10分钟 用药后20分钟 0 20 40 60 80 100 用药前 用药后5分钟 用药后10分钟 用药后20分钟 用药后30分钟 用药后60分钟 用药后90分钟 0 20 40 60 80 100 亚宁定 不影响心率及颅内压 1 张文武 等 中国急救医学 1999 19 4 217 219 2 AngerC etal JHyperten
15、sSuppl 1988 6 2 S63 64 心率 次 分 乌拉地尔不引起反射性心动过速1 高血压急症患者予乌拉地尔 首剂12 5 25mg 必要时重复一次 后2 10ug kg min维持 n 58 治疗 结果显示 乌拉地尔起效迅速 无反射性心动过速 p 0 05vs用药前 乌拉地尔对颅内压无影响2 颅骨切除术患者予乌拉地尔 平均剂量0 8 0 22mg kg n 8 控制术中高血压 结果显示乌拉地尔明显降低血压 但对颅内压无显著影响 p 0 05vs用药前 血压 mmHg 120 平均动脉压 颅内压 乌拉地尔与硝普钠比较 显著改善脑出血术后血肿体积 92例脑出血患者 常规颅内减压术后随机分
16、2组 每组46例乌拉地尔200mg用5 GS或0 9 NS50ml稀释后用微泵输入 硝普钠100mg用5 GS或0 9 NS50ml稀释后用微泵输入 均以最低速度开始 每5 10min增加5 10 g min 最大不超过200 g min 将血压控制在150 170 80 95mmHg两组血肿体积比较 手术前两组颅内血肿体积接近 手术后1周 4周两组颅内血肿体积明显缩小 乌拉地尔组血肿体积缩小优于硝普钠组 血肿体积 ml 周鹏霞 白求恩军医学院学报 2011 9 6 423 25 急性脑出血的血压管理总结 脑出血患者急性期血压升高可能增加血肿扩大的风险 与不良预后显著相关2014年ESO自发性脑出血管理指南的血压管理推荐为发生在6小时内的急性脑出血 强化降压 在1小时内目标收缩压 140mmHg 是安全的且可能优于目标收缩压 180mmHg收缩压在150到220mmHg的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症 急性期降低收缩压到140mmHg是安全的 I类 A级证据 和能有效地改善功能结局 IIa类 B级证据 根据前一版指南修改 ADAPT INTERACT和INTERACT2研究给脑出
