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1、浙江省特种作业人员培训申请表填报日期： 年 月 日姓 名性 别健 康状 况贴 照 片文化程度本工种工 龄单 位类 别身份证号码工作单位电 话通讯地址邮 编申报作业类别申报操作项目培训考核情况分 类培训起止时间培训课时考核成绩补考记录安全技术理论实际操作从事本工种工作经历 （起止时间）身份证复印件粘贴处 所在单位意见培训部门意见 （盖 章）年 月 日（盖 章） 年 月 日注：需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；三张一寸免冠近照。浙江省特种作业体检表视 力： 左 右矫 正：辨色力：血 压：心 肺：听 力：四肢关节：其 他：体检结论：医疗单位盖章：年 月 日附件3浙江省特种作业人员复审（换
2、证）申请表姓 名性 别民 族贴 照 片身份证号电 话学 历本工种工 龄健 康状 况通讯地址邮 政编 码工作单位单 位类 别申请工种操 作项 目第1次复审时间第2次复审时间证书编号初领证日期是否有违章操作记录是否发生安全事故复训记录 培训单位（盖章） 年 月 日所在单位审核意见（盖章） 年 月 日 身份证复印件粘贴处 本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。（签名）： 年 月 日 填表日期： 年 月 日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址身份
3、证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限： 是 否 是否委托考试机构办理复审手续： 是 否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日复审材料 特种设备作业人员证（原件） 其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字): 日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类特种设备管理* 申请考核 作业项
4、目用人单位单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续： 是 否工作简历培训情况用人单位意见（注） （公章）年 月 日相关材料身份证（复印件，1份）1寸正面免冠照片（3张）毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 日期：考核结果理论成绩实作成绩注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作
5、业种类特种设备管理* 申请考核 作业项目用人单位单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续： 是 否工作简历培训情况用人单位意见（注） （公章）年 月 日相关材料身份证（复印件，1份）1寸正面免冠照片（3张）毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 日期：考核结果理论成绩实作成绩注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。申领宁波港特种（设备）作业操作实习证登 记 表姓 名性
6、别工作单位所属劳务公司现住地址家庭地址身份证号邮 编手 机联系电话单位联系人姓名单位联系人电话申请作业种类申请作业项目单位审核意见 （盖章） 年 月 日申请资料上交时间资料审核意见审核人签名实习证编号实习证签发时间申报材料粘贴处 制表：宁波港教培中心申领宁波港特种作业操作证登 记 表 编号：姓 名性 别出生年月照片工作单位家庭地址现住地址身份证号手机（虚拟）家庭电话单位电话邮 编所持特种作业证书发证单位发证时间证书编号适用范围1、2、3、4、申报发证项目报名时间发放实习证时间理论培训时间模拟培训时间实际考核时 间理论考核成绩模拟考核成绩实际操作考核成绩审核意见发证时间证书编号适用工种范 围备
7、注 制表：宁波港教培中心宁波港职业技能鉴定站职 业 资 格 鉴 定 申 请 表姓 名性别学 历照片身份证号 码出 生年 月工 作单 位参加工作时间联 系地 址考 生来 源原 有职 业资 格职业（工种）名 称发 证机 关证 书等 级发 证时 间证 书编 号现申报鉴定职业（工种）现 申 报鉴定等级本 职 业（工种）工龄培训简历何年何月在何地参加何种职业技能培训，取得何种证书鉴定成绩理 论 鉴 定 成 绩操 作 鉴 定 成 绩鉴定日期鉴定成绩备 注鉴定日期鉴定成绩备 注职业资格证书级别：证书编号：鉴定机构（盖章） 年 月 日 备注：1， 个人简历按表内容如实填写；2， 考生来源栏填“社会、学校、企业、军队等；3， 本职业（工种）工龄按初次持证算起，并附企业（单位）工龄证明；4， 附本人身份证复印件一份；5， 本人二寸近照二张，一张贴在表右上角，一张上交用于做证。
