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1、糖尿病伴发的精神障碍 2020 5 29 2 糖尿病 糖尿病是一组常见的代谢内分泌病 分原发性和继发性两类 其特征为高血糖 糖尿 葡萄糖耐量减低及胰岛素释放异常 临床早期无症状 至症状期才有多食 多饮 多尿 烦渴 善饥 消瘦或肥胖 疲乏无力等症群 久病者常伴发心脑血管 肾 眼及神经病变 2020 5 29 3 一 诊断标谁 1997年ADA WHO糖尿病诊断标准 1 糖尿病症状加随意静脉血浆葡萄糖 11 1mmol l 糖尿病症状 多尿 多饮和无原因的体重减轻 随意血糖浓度 餐后任一时相的血糖浓度 2 空腹静脉血浆葡萄糖 7 0mmol l 空腹 禁热卡摄入至少8小时 3 口服葡萄糖耐量试验时
2、 采用WHO建议 口服相当于75g无水葡萄糖的水溶液 2小时静脉血浆葡萄糖 11 1mmol l 2020 5 29 4 一 诊断标谁 4 正常空腹血糖 6 1mmol l 餐后2小时血糖 7 8mmol l 糖耐量减退空腹血糖 7 0mmol l和餐后2小时 7 8mmol l 11 1mmol l 空腹血糖损害空腹血糖 6 1mmol l和 7 0mmol l 餐后2小时血糖 140mg dl 7 8mmol l 2020 5 29 5 二 治疗措施 1 宣传教育2 饮食治疗 适当节制饮食可减轻 细胞负担 对于年长 体胖而无症状或轻型病例 尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者 往往为治疗本病
3、的主要疗法 3 运动锻炼4 药物治疗 2020 5 29 6 药物治疗 口服抗糖尿病药物 1 磺酰脲类 格列齐特 达美康 格列吡嗪 美吡达 格列本脲 优降糖 2 双胍类 二甲双胍 美的康 3 葡糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 拜糖苹 胰岛素治疗 2020 5 29 7 糖尿病与精神障碍 糖尿病伴发的精神障碍精神症状的伴发和遗传因素 心理因素 社会环境等相关 也和糖尿病的不同类型有关 但精神症状的出现 类型与病程的长短和血糖的高低不总成平行关系 糖尿病与精神障碍并存抗精神病药对血糖的影响 2020 5 29 8 1996年 意大利Mukherjee等对95位慢性精神分裂症病人的回顾调查 15 8 并发I
4、I型糖尿病 而同期普通人群的糖尿病发病率为3 2 2001年 上海江琴普调查精神分裂症患者503例 糖尿病发生率15 1 远高于普通人群的5 10 WHO调查显示糖尿病患者抑郁患病率为21 8 60 8 2020 5 29 9 2003年Dixon等在美国进行大规模的调查显示 经过治疗的精神分裂症患者 其糖尿病终生患病率为15 有报道高达40 的精神分裂症患者有II型糖尿病的家族史 19 的精神分裂症患者的一级亲属有II型糖尿病 健康对照组为4 6 有阳性精神病家族史的病人 糖尿病的发病率高达33 2020 5 29 10 1 遗传因素 相同或相近的易感基因区域 1q22 11p15 2 内分
5、泌 代谢因素 精神病和糖尿病共同作用于大脑的同一部位 引起下丘脑 垂体 肾上腺功能紊乱 精神病的发病诱因与糖尿病的发生有关 生活事件应激可使血糖升高 精神病人的情绪波动可使交感神经兴奋而致血糖升高 人格特征也影响胰岛素的分泌 2020 5 29 11 糖尿病伴发的精神障碍 1 精神障碍 神经衰弱综合征抑郁状态焦虑状态幻觉状态意识障碍2 神经症状 感觉障碍运动反射改变植物神经改变脑卒中 2020 5 29 12 精神障碍 1 1 神经衰弱综合征 疲倦 无力 失眠 烦闷 疑病 注意力不集中 记忆力减退等 2 抑郁状态 情绪低沉 悲观 消极等 抑郁同时常伴有明显焦虑 这可能是本组病人自杀倾向较强的一
6、个原因 抑郁表现女性重于男性 病程愈长抑郁愈重 2020 5 29 13 精神障碍 2 3 焦虑状态 糖尿病患者的焦虑也很突出 患者焦虑 紧张 苦闷 恐惧 伴有心悸 多汗 脉速 坐立不安 多处就医等 焦虑和抑郁两种状态往往相互混杂 交织出现 4 幻觉状态 偶有一过性闪光 闪电或各种彩色物体的出现 2020 5 29 14 精神障碍 3 5 意识障碍 早期表现可为嗜睡 随着血糖的变化 意识障碍的程度也有所波动 如若糖尿病进一步恶化意识程度也随之加深 出现酮症酸中毒症状 最后陷入昏迷 期间可有错乱状态 值得提出的是精神症状的出现 类型与病程长短和血糖的高低并不总成平行关系 个体差异颇大 2020
7、5 29 15 神经症状 1 糖尿病性神经症状 几乎波及整个神经系统 包括脑 脊髓 脊神经根 周围神经 植物神经等 以上损害部位可单独或同时受累 2020 5 29 16 神经症状 2 1 感觉障碍 为最常见的症状 包括自发钝痛及感觉异常 如灼热感 冷感 蚁走感 异样发麻等 2 运动反射改变 其中跟腱反射消失最多见 如并发脑血管病时可出现腱反射亢进及病理反射 运动系统常累及四肢近端肌肉 麻痹部位常伴有疼痛是其特征 临床上称之为 糖尿病性肌萎缩 不对称运动神经病变 等 2020 5 29 17 神经症状 3 3 植物神经改变 植物神经损害发生较早且发生率较高 血管的交感神经变性 皮肤及皮下组织萎
8、缩 肥厚 浮肿 红斑 多汗或少汗 视网膜改变等 其他脏器植物神经功能紊乱症状 常见有心血管及胃肠植物神经功能紊乱症状及尿失禁 尿潴留 阳痿 月经异常 2020 5 29 18 神经症状 4 4 脑卒中 多由血管病变引起 也可伴有癫痫发作 2020 5 29 19 治疗 1 根本措施在于控制尿糖 血糖 糖尿病须终身治疗 疗效的满意与否在于能否长期坚持治疗 包括饮食疗法 应用降糖药物等 2 避免各种应激 手术 麻醉 创伤 妊娠 分娩 精神打击或其他急性应激状态等 生活规律和预防各种并发症 及时纠正营养失调以免发生酮症酸中毒 要重视心理干预和心理治疗 2020 5 29 20 治疗 3 神经症状可给
9、予大量维生素B1 B12及复合维生素 苯妥英钠用于治疗周围神经病变引起的疼痛可获满意疗效 4 精神障碍时可酌情应用各种抗精神药物 如抗抑郁 抗焦虑药 但酚噻嗪类药物具有高糖反应 需慎用 2020 5 29 21 抗精神病药对血糖的影响 1 1956年HilesBw等首次报导了氯丙嗪可诱发高血糖症甚至糖尿病 当停用氯丙嗪时 患者血糖恢复正常 随后 人们陆续发现其他抗精神病药 尤其是新型抗精神病药氯氮平等也能影响糖代谢 2020 5 29 22 抗精神病药对血糖的影响 2 影响血糖的机制 1 对胰腺的直接影响 氯氮平刺激胰腺 细胞分泌 利培酮对胰腺组织有直接毒性作用 2 影响细胞水平的糖运转 抗精
10、神病药能抑制组织细胞对葡萄糖的摄取 其主要机制是通过直接结合并阻断细胞膜上葡萄糖转运蛋白来抑制细胞对葡萄糖的摄取 3 阻断神经递质影响糖代谢 5 HT1A NE DA 4 内分泌 瘦素 泌乳素 生长激素 2020 5 29 23 抗精神病药对血糖的影响 3 2000年石夏明等比较了氯氮平和传统抗精神病药对精神分裂症病人血糖的影响 发现两组间无显著差异 而糖耐量有差异 2002年朱毅平等就服用氯氮平 氯丙嗪 舒必利 利培酮对血糖的影响进行了12周的观察研究 结果显示 服用氯氮平 氯丙嗪 舒必利12周患者血糖均比服药前明显升高 2020 5 29 24 抗精神病药对血糖的影响 4 Hagg 199
11、8年 的研究表明 氯氮平对血糖有急性的影响 所引起的高血糖症多发生在服药后的前6个月内 危险性并不随着服药时间的延续而增加 2020 5 29 25 抗精神病药对血糖的影响 5 许多专家的研究表明 在治疗过程中出现血糖变化的情况大多发生在服用药物后的半年之内 但2年之内都可发生 与正常人群比较有显著差异 2020 5 29 26 氯氮平对血糖的影响 国内报道使用氯氮平治疗者的糖尿病发生率为19 1 国外一项5年的随访研究显示发生率为36 6 而且血糖升高与氯氮平的血药浓度呈正相关 也有人认为II型糖尿病的发生与氯氮平服药时间的长短呈正相关 2020 5 29 27 氯氮平对血糖的影响 氯氮平H
12、1受体5 HT敏感人群胰岛 细胞多食 体重增加瘦素增加胰岛素释放增加胰岛素分泌减少组织胰岛素抵抗血脂升高高血糖 低糖耐量 糖尿病 2020 5 29 28 抗精神病药对血糖的影响 方法 本院2001年1月 2004年3月住院治疗的患者 符合入组标准的182例患者随机分配到氯丙嗪组 奋乃静组 氯氮平组 利培酮组 氯丙嗪组48例 奋乃静组53例 氯氮平组36例 利培酮组45例 选择首次发病住院的精神分裂症病人 随机分为氯丙嗪组 奋乃静组 氯氮平组 利培酮组 在用药后第2周 第4周 第6周及第12周分别测定患者的空腹血糖和餐后血糖进行对照分析 2020 5 29 29 结果氯丙嗪组 氯氮平组患者在服
13、药12周后 空腹血糖升高明显 与入组时比较有显著差异 p 0 05 奋乃静组 利培酮组则无明显升高 p 0 05 餐后血糖检测 氯丙嗪组 氯氮平组 奋乃静组均有明显升高 p 0 05 只有利培酮组无明显升高 p 0 5 在血糖异常的类型方面 4组患者都主要表现为空腹血糖损害和糖耐量减退 只有氯氮平组出现2例达到糖尿病诊断标准 而且突出地表现为餐后血糖的升高 2020 5 29 30 4组患者血糖异常类型的比较例 类型 组别氯丙嗪组奋乃静组利陪酮组氯氮平组空腹血4 48 8 3 2 53 3 8 2 45 4 4 7 36 19 4 糖损害糖耐8 48 16 7 3 53 5 7 2 45 4 4 9 36 25 0 量减退糖尿病0 0 0 0 0 0 2 36 5 6 2020 5 29 31 其他药物对血糖的影响 三环类抗抑郁药 碳酸锂 糖皮质激素 噻嗪类 2020 5 29 32 1 注意对糖尿病危险因素的评估 包括阳性糖尿病家族史 年龄 45岁 肥胖体形 BMI 27 高血压 高血脂等 常规进行治疗前的血糖检测 并监测治疗中的血糖和体重的改变 早发现早处理 2 对服用氯氮平和奥氮平的病人 定期检测血糖 3 对原有糖尿病或糖耐量异常的患者 应选用对血糖影响小的药物 更需密切监测血糖 防止糖尿病病情恶化 2020 5 29 33 谢谢大家
