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1、黄疸的诊断与鉴别诊断 黄疸是高胆红素血症的临床表现 即血中胆红素增加而使巩膜 皮肤 粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象 正常血中胆红素不过17 mol L 1 0mg dl 如胆红素超过正常值而肉眼仍未能察见黄疸时 可名为隐性或亚临床黄疸 黄疸不是一个独立疾病 而是许多疾病的一种症状和体征 梗阻性黄疸尤其多见于肝脏 胆系和胰腺疾病 如肝癌 胆囊癌 胆管癌 胰腺癌及消化道肿瘤的淋巴转移等 发病机理 一 胆红素的来源 已知胆红素由血红蛋白中血红素 heme 转化而来 正常人每日生成胆红素约250 350mg 其中80 85 来自循环中衰老红细胞 红细胞平均寿命120天 每日约有1 衰老红细胞在网
2、状内皮系统 脾脏 骨髓 肝脏 内被裂解 释出血红蛋白 每日4 6g 血红蛋白中血红素经血红素加氧酶作用转变为胆绿素 胆绿素再由胆绿素还原酶催化成胆红素 一克血红蛋白能生成34mg胆红素 余下小部份 15 20 胆红素并非来自衰老红细胞 故称旁路性胆红素 来源有二 一为骨髓 另一为肝脏 发病机理 二 胆红素的运输 上述胆红素是游离胆红素 因未经肝细胞处理 没有和葡萄糖醛酸结合 因此是非结合型胆红素 又名间接胆红素 为脂溶性 游离胆红素于血循环中附着在白蛋白上 形成胆红素 白蛋白复合物 运载到肝脏 发病机理 三 胆红素的摄取 在肝窦 胆红素被肝细胞微突所摄取 并将白蛋白与胆红素分离 胆红素进入肝细
3、胞后 有胞浆载体蛋白Y和Z所携带 并转运到光面内质网的微粒体部分 发病机理 四 胆红素的结合 非结合胆红素在肝细胞内质网内 经醛糖酸移换酶的作用与葡萄糖醛糖酸结合而成结合胆红素 发病机理 五 胆红素的排泄 结合胆红素形成后 连同胆汁的其他成分经胆汁分泌装置排入毛细胆管 再经胆系由肝内排出肝外 再进入肠道 结合胆红素入肠道后 由肠道细菌脱氢酶的作用还原为尿胆原 大部分随粪便排出 又称粪胆原 小部分经回肠下段或结肠重吸收 通过门静脉血回到肝脏 转变为胆红素 或未经转变再随胆汁排入肠内 这一过程称为胆红素的 肠肝循环 从肠道重吸收的尿胆原有很少部分进入体循环 经肾脏排出 临床表现 由于出现黄疸的原发
4、病各不相同 所以临床表现多种多样 既有原发病所引起的 也有黄疸本身所产生的 此外仅简述黄疸病人所出现的共同表现 临床表现 一 皮肤 巩膜等组织的黄染胆红素对含有弹性硬蛋白的组织具有较大的亲和力 所以含有该组织的巩膜 皮肤和粘膜最易出现黄疸 黄疸加深时 尿 痰 泪液及汗液也被黄染 唾液一般不变色 黄染的深浅不一 与引起黄疸的原发病以及黄疸原发病以黄疸持续的时间长短有关 二 尿和粪的色泽改变 肝细胞性和梗阻性黄疸时尿色加深 甚至呈浓茶色 尿色加深的程度与尿中胆红素含量有关 有些患者首先发现尿色变深 有些则先察觉巩膜 皮肤和粘膜的黄染 溶血性黄疸虽有巩膜皮肤黄染 但尿色不深 在急性大量溶血时 尿中出
5、现血红蛋白尿而使尿液呈酱油色 梗阻性黄疸时粪色变淡 甚至完全灰白 三 消化道症状 黄疸病例常有腹胀 腹痛 食欲不振 恶心 呕吐 腹泻或便秘等症状 常因原发病不同而稍有差异 四 胆盐血症的表现 肝外梗阻性黄疸和肝内胆淤可因胆盐排泄受阻而滞留血中 称胆盐血症 其主要表现为 皮肤瘙痒 但瘙痒与黄疸程度可一致 心动过缓见于深度黄疸病人 与胆盐刺激迷走神经和抑制心脏传导有关 肠道因缺乏胆盐 影响脂肪消化和脂溶性维生素的吸收 而致腹胀 出血倾向 脂肪泻和夜盲症等表现 乏力 精神萎靡和头痛 似与胆盐对中枢神经系统的毒性作用有关 辅助检查 黄疸病倒的实验室检查较多 有助于病因的鉴别诊断 应当合理地加以选择 一
6、 肝功能试验 1 血清胆红素测定血清胆红素分一分钟胆红素和总胆红素两种 前者相当于结合胆红素 CB 正常不超出3 4 mol L 0 2mg dl 波动范围为 85 3 4 mol L 0 05 0 2mg dl 总胆红素 TB 系结合和非结合胆红素之各 以非结合胆红素为主 正常不超出17 mol L 1 0mg dl 2 尿液中胆红素 溶血性黄疸尿液不含胆红素 肝细胞性和梗阻性黄疸均呈阳性反应 3 尿液中尿胆原 急性大量溶血时 尿液中尿胆原显著增加 慢性少量溶血时 尿胆原含量变化不大 肝细胞性黄疸时 尿液尿胆原可增加 肝内胆淤时则可减少 甚至消失 肝外梗阻时尿中多无尿胆原 尤其是癌性黄疸 4
7、 粪中尿胆原 梗阻性黄疸时可见下降 结石性梗阻常为不完全性 而癌性梗阻则可完全性 长期粪中尿胆原减少 提示癌性黄疸 5 蛋白质代谢试验 血清蛋白定量 蛋白电泳分析对黄疸的鉴别意义不大 血浆白蛋白下降见于严重肝实质损害 如慢性肝炎 失代偿期肝硬化和晚期肝癌 血浆球蛋白升高和白蛋白 球蛋白比例倒置见于活动性慢性肝病和结缔组织病等 血浆总蛋白的变化在肝细胞性黄疸时比较明显 长期肝外梗阻和胆汁性肝硬化 血浆 2和 球蛋白明显增高 辅助检查 6 血胆固醇 胆固醇酯和蛋白X LP X 测定反映肝细胞的脂质代谢功能以及胆系的排泄功能 7 血清胆汁酸测定 胆汁酸在肝内合成及分泌 正常人血清中含量不超过10 m
8、ol L 肝胆疾病时 胆汁酸代谢发生紊乱 肝细胞对胆汁酸与胆红素摄取和排泄机制不同 在非结合型高胆红素血症如Gilbert症及溶血性黄疸时 并不存在胆汁酸潴留 故有助于黄疸鉴别 8 血清酶学检查 血甭酶活力 简称血酶 测定对黄疸的病因诊断可有一定帮助 临床上常用的血酶有两大类 反映肝细胞损害的酶类 主要丙氨酸氨基移换酶 ALT 及门冬近酸氨基移换酶 AST 等 反映胆道病变的酶类 如碱性磷酸酶 ALP 和 谷氨酰转肽酶 GGT 9 血浆凝血酶原时间测定 维生素K在肝细胞内能促使凝血酶原形成 肝细胞性黄疸时 凝血酶原的形成减少 凝血酶原时间延长 维生素K系脂溶性 在肠内经胆盐作用始成为水溶性而被
9、吸收 因此 梗阻性黄疸时凝血酶原时间也可延长 10 染料排泄功能试验 靛青绿 ICG 排泄试验ICG入血流后 迅速与白蛋白结合而被肝细胞摄取 在肝内经代谢后直接由胆道排入肠道 故能正确反映肝细胞排泄功能 正常人按0 5mg kg体重的ICG量作静脉注射 15分钟后静脉内滞留量为0 10 二 免疫学检查 1 免疫球蛋白 慢性活动性肝炎时IgG明显增高 原发性胆汁性肝硬化时IgM显著上升 肝外梗阻时 免疫球蛋白则为正常 2 甲胎蛋白 AFP 正常成人血中AFP含量极微 20ng ml 3 自身抗体测定 免疫荧光试验测定黄疸病例线粒体抗体的阳性率不一 原发性胆汁性肝硬化约为95 慢性活动性肝炎为30
10、 而长期肝外梗阻者偶呈阳性 5 4 病毒性肝炎特异性标志 如抗HAV IgM阳性 提示有甲型肝炎病毒感染 HBsAg和抗HBc IgM阳性 对乙型肝炎的诊断有所帮助 ALT异常伴抗HCV阳性 宜考虑丙型肝炎 抗HEV IgM阳性 则提示有戊型肝炎病毒感染 三 血液学检查 溶血性黄疸 除贫血外 周围血中网织红细胞增加 常在5 50 偶达90 以上 有多染性红细胞出现 骨髓检查也显示有核红细胞增生等代偿性改变 四 CT 腹部CT可能显示肝胆胰等腹内脏器的断层图象 对肝脏和胰脏内有无占位性病变以及胆管和胆囊是否扩张有较大参考价值 有助于梗阻性黄疸的病因诊断 五 超声波检查 腹部B型超声波检查有助于内
11、科性黄疸与外科性黄疸的鉴别 后者胆总管内径常扩张 6mm 肝内胆管扩张呈分枝状的无回声暗带或小光环 胆囊系数扩大 其内膜常不光滑 肝脏回声多与正常相似 六 放射性核素检查 七 十二指肠引流术本法并无黄疸鉴别诊断的特殊意义 但在确定肝外梗阻时有参价值 八 肝活组织检查 对弥漫性肝病的诊断 如慢性肝炎 早期肝硬化和药物性黄疸等边缘性疾病的确定 如慢性肝炎分期的区分 药物性肝内胆淤与肝外梗阻的鉴别等有帮助 九 腹腔镜检查 腹腔镜检查虽不是黄疸鉴别诊断主要方法 但可直接看到部分肝脏 镰状韧带 胆囊和腥膜等脏器的部份外表和腹腔内情况 根据肝脏大小 形态 色泽 表面情况 镰状韧带静脉充盈曲张及腹水性质情况
12、 有助于某些黄疸的病因诊断 尤其是肝脏弥漫性病变 十 肾上腺皮质激素治疗试验 应用强的松或其他制作试验治疗 如给强的松10 15mg 3 4次日 血清胆红素浓度可较服药前下降40 50 以上 有利于肝细胞性黄疸和肝内胆淤 临床上酷似肝外梗阻 而肝外梗阻性黄疸多无明显改变 诊断方法 一 病史应详细了解 1 年龄 2 性别 3 职业和籍贯 4 饮食和营养 5 家庭史 6 肝炎接触史 7 输血 注射 手术史和药物史 9 本次黄疸发展情况 10 腹痛 11 其他消化道症状 12 发热与寒战 13 其他等资料 分析其与黄疸的可能关系 二 体格检查 全面的系统的体格检查非常重要 首先要确定是否有黄疸 应在
13、充史的自然光线下进行检查 重点了解下列各项资料 1 皮色肝细胞性黄疸轻重不一 急性黄疸皮色多呈金黄色 慢性肝内胆淤时皮色较深 梗阻性黄疸的皮色最深 皮色与梗阻程度有关 初期呈金黄色 以后由深黄变绿 后期呈灰暗甚至黑褐色 这与胆红素氧化为胆绿素 乃至胆青素有关 2 其他皮肤表现 色素沉着见于慢性肝病和长期胆道梗阻 呈全身性 但脸部尤其是眼眶周围较著 黄色瘤或黄疣多和血内脂质滞留有关 两者并不完全一致 血脂下降或严重肝功能衰竭时 黄色瘤也可缩小或消失 肝细胞性黄疸出现皮肤粘膜瘀点的较为常见 且有鼻粘膜 齿龈和口腔粘膜出血 暴发性肝功能衰竭时出现皮下大片瘀斑等出血灶 与凝血因子缺乏 血小板减少或伴发
14、DIC有关 梗阻性黄疸的出血现象一般较轻 3 浅淋巴结肿大 急性黄疸伴全身浅淋厂结肿大 应怀疑传染性单核细胞增多症 急性病毒性肝炎时多无浅淋巴结肿大 进行性黄疸而有锁骨上和其他部位浅淋巴结肿大也要考虑是否癌性黄疸 淋巴瘤 恶性组织细胞病 粟粒性结构和肺部浸润性疾病 可同时出现黄疸和浅淋巴肿大 4 腹部体征 肝占位性病变 巨脾 腹膜后肿瘤和盆腔内肿瘤均有相应部位的局部膨隆 大量腹水时呈蛙腹状 脐部突出 也可发生腹壁疝和脐疝 腹壁静脉曲张见于门静脉高压 门静脉或下腔静脉阻塞 腹部手术疤痕有时也有助于黄疸的病因分析 如胆石病和胆囊炎 2 肝脏情况 急性病毒性肝炎时黄疸和肝肿大并存 肝脏质软 压痛和叩
15、击痛较明显 急性和亚急性肝坏死时 黄疸迅速加深 而肝肿大不著或反见缩小 慢性肝炎和肝硬化时 肝肿大不如急性肝炎明显 且质地增加 也可无压痛 肝硬化时也可扪及边缘不齐和大小结节 肝癌时肝肿大较著 可失去正常形态 质坚 可扪及巨大肿块或较小结节 压痛可不显著 但肝表面光滑的不能排队深部癌肿或亚临床型 小肝癌 肝脓肿接近肝表面时 局部皮肤可有红肿 压痛等炎症征象 巨大肝脓肿 肝包虫病 多囊肝和肝海绵状血管瘤等情况时 肝区或有囊样或波动感 3 脾肿大 黄疸而伴脾肿大者 多见于各型肝硬化的失代偿期 慢性肝炎 急性肝炎 溶血性黄疸 全身感染性疾病和浸润性疾病 癌肿侵及门静脉和脾静脉时 也有引起脾肿大 少见
16、的脾梗塞和脾脓肿等亦有类似脾肿大 且有压痛等体征 4 胆囊肿大5 其他情况有否肝臭 扑翼震颤 肝性脑病和其他神经精神异常 腋毛稀少 睾丸萎缩 杵状指 皮肤角化过度 匙状指甲 多发性静脉栓塞 见于胰腺癌 和心动过缓等 晚期癌性黄疸病人尚可表现癌肿转移的有关征象 肝功能衰竭可表现脑病和颅内出血情况 血腹 胆汁性腹膜炎 胆汁性肾病和休克等也可见于癌性黄疸病倒 鉴别诊断 一 溶血性黄疸1 可有引起溶血的有关病史 如输血 用药 感染以家庭史 遗传因素 等 2 急性大量溶血或溶血危象时起病急骤 出现剧烈溶血反应 如寒战 高热 呕吐 腹痛 头痛和全身不适 乏力 甚至出现休克 昏迷 严重贫血和黄疸以及急性肾功能衰竭等 3 慢性少量溶血时 症状多甚轻微 可有面色苍白 乏力等贫血症状 黄疸较不明显 脾脏有不同程度肿大 肝肿大亦不少见 溶血性黄疸 红细胞大量破坏时 形成过量的非结合胆红素 远远超过肝细胞摄取 结合和排泄的限度 加重了肝脏负担 同时 溶血产生的贫血引起缺氧 红细胞破坏释放的毒性物质 均可削弱肝细胞的胆红素代谢功能 使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸 溶血性黄疸 特征 1 皮肤和黏膜多见轻度黄疸
