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1、问诊及体格检查 实习一问诊示教及病历书写 实习二一般检查 头颈部正常检查 实习三一般检查 头颈部的异常检查 实习四常胸廓及肺部体格检查 实习五常胸廓及肺部体格检查 实习六呼吸系统疾病临床实习与讨论 实习七常心脏 血管体格检查 实习八常心脏的视 触 叩诊 实习九常心脏的听诊 血管检查 实习十血管系统疾病临床实习与讨论 实习十一正常腹部体格检查 实习十二异常腹部体征检查 实习十三脊柱四肢及肛门外生殖器检查 实习十四消化系统病人的问诊及查体 实习十五正常神经系统检查 实习十六异常神经系统检查 实习十七全身体格检查 实习一问诊示教及病历书写 实习目的 一 掌握问诊的内容和方法 二 了解诊断学实习方法和
2、住院病历内容 实习方法 由教师选择一病例问诊示教 同学仔细听取 学习问诊方法 并作记录 整理问诊内容 书写病历 病史部分 交教师审阅 修改 实习内容 一 介绍病房实习注意事项 1 遵守病房规则 听从病区工作人员的指导 未经教师允许不得擅自进入病区 在 没有掌握基本检查方法以前不能检查病人 对病人的态度既要严肃 又要和蔼 热情 特 别注意语言对病人的影响 2 要同情 爱护 体贴病人 避免因实习给病人增加痛苦 3 要注意衣帽整洁 不穿戴工作衣帽者不能进病房实习 作好隔离工作 不要坐在 病人床上 实习结束后要洗手 二 介绍医院组织形式和各级人员工作职责 病房工作由主要由医师 护士来完成 医师分为主任
3、医师 主治医师 住院总医师 住院 医师和实习医师五级 主任医师在科主任领导下 指导全部医疗 教学 科研和师资培养 工作 主治医师负责确定病人的检查及治疗方法 住院总医师是在科主任直接领导下督促 检查治疗计划的执行 协助主治医师 住院医师指导实习医师完成实习工作 住院医师在 主治医师的指导下 具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作 实习医师没有独立处 理病人的权力 护士分为护士长 护士 助理护士和实习护士 负责医嘱的执行 病人的护理和饮食工作 三 介绍病历的内容及顺序 病历内容包括入院记录 入院病历 门诊病历 病程记录 交接班记录 会诊记录 各种 辅助检查及治疗的记录 如化验记录单 手术记录单
4、 治疗单等 转出或转入记录 出院 记录或死亡记录等 四 示教问诊方法 对病人应亲切和蔼 耐心细致地听取病人陈述 适当插问一些与病情有关的问题 防止先入为主 片面 主观 勿用暗示语言询问病人 病人陈述的内容应去伪存真 去粗取精加以整理和分析 准确 详细地加以记录 附问诊内容及要求 姓名性别年龄婚否籍贯民族职业 工作单位住址入院日期记录日期 病史叙述者可靠程度等 一 主诉 是患者最主要症状或体征及持续时间 也是患者最主要的痛苦和就诊最主要的原因 主诉 用一两句话慨括 应简明扼要 如 反复头痛一年 有多个主诉时 按时间先后顺序书写 如 发热一月 咳嗽 5 天 二 现病史 是病史的主体 应详细的记录病
5、人从发病至本次就诊时疾病的发生 发展 演变 诊治的 全过程 内容包括 起病情况与患病时间 起病情况对诊断有鉴别作用 如脑出血一般在激动时起病 而脑 血栓常安静时起病 有多个症状应问出不同症状的起病时间 按时间的先后顺序加以记录 2 主要症状的特点 主要症状是患者就诊的主要原因 应重点加以询问 包括主要症状 的出现部位 性质 程度 持续时间 缓解方式等 如腹痛病人应询问腹痛的部位 疼痛 的性质 程度 是否反射 持续的时间 缓解的方式等 病因与诱因 如与发病有关的气候变化 饮食 环境 情绪 外伤 感染 中毒等 病情的发展与演变 指主要症状的发展变化急新症状的出现 如发热病人出现咯血 盗 汗 提示可
6、能为肺结核 5 伴随症状 指在主要症状的基础上出现的其他症状 可以是阳性症状 也可以是阴性症 状 这些伴随症状对疾病的鉴别诊断十分重要 如发热病人伴随有尿急 尿频 尿急提示 为尿路感染 6 诊治经过 包括到过的医疗单位接受的检查的名称 检查结果 诊断情况 用药情况 7 病程中的一般情况 记录患者患病后的精神 饮食 睡眠 大小便等情况 三 既往史 过去史 指患者本次患病以前的健康情况何患病情况 包括 1 既往健康情况 2 传染病史 如有无肝炎 结核 伤寒等病史 外伤手术史 如有应记录发生的时间 诊治情况 4 预防接种史 何时接种 服用过什么疫苗 食物药物过敏史 如有无青 链霉素 磺胺药物及鱼虾等
7、食物过敏史 系统回顾 对人体的每个系统逐一进行询问 收集病史资料 防止遗漏内容 系统回顾 包括 1 呼吸系统 有无咳嗽 咯痰 咯血 胸痛 呼吸困难等 2 循环系统 有无心悸 心前区痛 胸闷 气促 双下肢水肿等 3 泌尿系统 有无腰痛 尿频尿急尿痛 多尿 少尿 血尿 水肿等 4 血液血液 有无皮肤粘膜苍白 黄染 出血 瘀斑瘀点 肝脾 淋巴结肿大等 5 内分泌机代谢系统 有无怕热 多汗 乏力 消瘦 多饮 多尿 多食 肥胖 闭经 毛发脱落 色素沉着等 6 消化系统 有无腹痛 腹泻 返酸 嗳气 黄疸 呕血 黑便等 7 神经精神系统 有无头痛 意识障碍 晕厥 抽动 瘫痪 昏迷等 8 肌肉骨骼系统 有无肢
8、体麻木 疼痛 痉挛 瘫痪 有无关节疼痛 运动障碍 骨折 关节脱位等 四 个人史 1 社会经历 包括出生地 手教育程度 居住环境 业余爱好 职业与工作条件 包括工种 劳动环境 对工业毒物接触情况 习惯与嗜好 起居瘀卫生习惯 饮食规律 烟酒嗜好 麻醉药品 毒品接触情况 冶游史 有无不洁性交及性病史 婚姻史 未婚或已婚 结婚年龄 配偶健康状况 性生活情况 夫妻关系等 月经及生育史 女性月经初潮年龄 月经周期和经期天数 经血量和颜色 有无痛经 与白带 末次月经日期 闭经日期 绝经年龄等 记录格式 初潮年龄行经期 天 末次月经日期或绝经年龄 月经周期 天 五 家族史 父母 兄弟姐妹及子女的健康和疾病情况
9、 有无遗传有关的疾病如血友病 高血压 糖尿病等 课后练习及思考题 1 问诊包括哪些内容 2 问诊的方法与注意事项 徐勇 实习二一般检查 头颈部正常检查 实习目的 熟悉一般状态 头 颈部检查的顺序 方法和内容 实习方法 正常检体示教 同学互相检查 看有关一般状态 头 颈部检查的录像 实习内容 一 体温 呼吸 脉搏和血压 1 体温 掌握测体温方法及正常范围 比较口测法及腋测法的数值并作记录 1 方法 口测法 将消毒后的体温计置于患者舌下 闭唇 5 分钟后读数 但此法不能用于幼儿 及神志不清者 肛测法 将体温计水银球部涂油后轻轻插入肛门内约 3 4 厘米 5 分钟后取出观察 多 用于婴幼儿及神志不清
10、者 腋测法 取一体温计 于测量体温前用手甩之 使水银面降到最低度 将体温计的末端 紧密挟于腋窝内 10 分钟后读数 2 注意事项 测体温前患者应保持安静 最好卧床 腋窝处的皮肤应保持干燥 体温计附近勿置热水袋 病人处于危重状态而不能合作时 最好用肛测法 2 血压 1 方法 可经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉 导管末端接监护测压系统 直 接测量血压值 也可采用血压计测量 常用 血压计测量的具体方法及注意事项是 半小时内禁烟 禁咖啡 安静环境下休息至少 5 分钟 取仰卧位或坐位 被测上肢 一 般为右上肢 裸露伸直并轻度外展 肘部置于心脏同一水平 将气袖均匀紧贴皮肤缠于上 臂 使其下缘在肘窝以上约
11、 2 3CM 气袖之中央位于肱动脉表面 检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动 再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上 轻压听诊器 胸件与皮肤密接 不可与袖带接触 更不可塞在袖带下面 袖带内充气 边充气边听诊 待肱动脉博动消失 再将汞柱升高 20 30mmHg 后 开 始缓慢下降 双眼随汞柱下降 平视汞柱表面 根据听诊结果读出血压值 按 Korotkoff 分期法 首先听到的响亮拍击声 第 1 期 代表收缩压 随后这些声音被柔和吹风样杂音 所代替成为第 2 期 在第 3 期当压力进一步降低而动脉血流量增加后 拍击声重新出现 然后音调突然变得沉闷为第 4 期 最终声音消失即达第 5 期 第 5 期声音消失前的
12、血压值 即舒张压 某些疾病 如多发性大动脉炎 需测双上肢血压 以作对比 有些疾病 如动脉缩窄 多发性大动脉炎等 还需测下肢血压 测下肢血压的方法与测上肢血压相同 但病人应采 取俯卧位 选用较宽的袖带 袖带缚于腘窝上方 3 4cm 处 听诊器体件置于腘窝处动脉上 判定收缩压 舒张压方法同上 2 血压标准 理想血压 120 80mmHg 正常血压 130 85mmHg 正常高限 130 139 85 89mmHg 高血压 1 级 140 159 90 99mmHg 高血压 2 级 160 179 100 109mmHg 高血压 3 级 180 110mmHg 3 呼吸 脉搏的测定 见相关章节 二
13、发育和营养 发育一般以年龄 智力及身高 体重的关系以及躯干 四肢生长比历是 否匀称来衡量 确定营养状态必须以皮肤 毛发皮下脂肪及肌肉等情况综合判断 不能单 纯以肥瘦为标准 三 面容和表情 面容是指面部呈现的状态 表情是指面部或姿态上思想感情的表现 正 常人面色红润 表情自如 四 意识状态 是人对环境的知觉状态 正常人神志清楚 五 体位 身体所处的状态 正常人呈自动体位 六 姿势与步态 姿势是指举止的状态 步态是指走动时所表现的姿势 正常人躯干端正 肢体活动灵活 七 皮肤和粘膜 1 颜色 与毛细血管的分布 血液的充盈度 色素量的多少 皮下脂肪的厚薄有关 2 弹性 正常人皮肤捏起后放松 皮褶展开
14、弹性差时则平复缓慢 检查部位应以上臂 内侧皮肤为准 这是因为上臂内侧皮下脂肪比较恒定 受其它因素影响较小 检查方法是 检查者以在手握住病人的右腕 将其上臂轻度外展 右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘 上 3 4cm 处皮肤 片刻后松手 观察皮肤弹性 如皱折平复缓慢 则称为皮肤弹性减弱 八 浅表淋巴结检查 1 按一定顺序检查 以免遗漏 顺序如下 耳前 耳后 乳突区 枕骨下区 颈后三角 颈前三角 颌下 颏下 锁骨上窝 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝 2 采取一定体位 使检查部位皮肤肌肉松弛 采用滑动触诊法 九 头颅 大小 外形和运动情况 十 头部器官 1 眼 1 检查眉毛 有无脱落或异常稀疏 2 眼睑
15、3 结膜 观察睑结膜 穹窿结膜与球结膜三个部分 4 巩膜 不透明 呈瓷白色 5 角膜 观察其透明度 6 眼球 注意观察眼球的外行与运动 眼球运动的检查 检查者置目标物 棉签或手指尖 于受检查者眼前 30 40cm 处 嘱受检查者固定头部 眼球随目标方向移动 一般按左 左上 左下 右 右上 右下 6 个方向进行 7 瞳孔 形状 大小 双侧是否等园等大对光反射及调节反射 瞳孔对光反射的检查方法 聚手电光圈 先查左瞳孔 手电光由外向内移动 直接照射瞳 孔 用手隔开两眼 两次用手电光照射瞳孔 观察对侧瞳孔的反应 然后 以同法检查右 侧直接和间接对光反射 调节反射与辐辏反射的检查方法 调节反射与辐辏反射
16、在检查时检查者手指 一般用 示指竖立 由远移至眼前的速度是不同的 前者要求检查者较迅速由 1m 外移向眼前球 距眼球 20cm 处 后者则要求较慢移动 检查时应各作一次 便于分别观察瞳孔变化和眼 球向内聚合的情况 8 视力 利用视力表进行近视力和远视力的检查 2 耳 耳廓 外型 大小 位置和对称性 外耳道 皮肤 通畅情况 乳突 听力等的 检查 3 鼻 外形 通气 鼻窦 上颌窦 额窦 筛窦 有无压痛 鼻窦检查方法 鼻窦检查顺序为额窦 筛窦 上颌窦 检查者用双手拇指分别按压两侧鼻旁窦 其余四指 置于两侧固定头部 具体方法 1 额窦 检查者双手置于两侧颞部 双手拇指分别置于 病人左右眼眶上方稍内 用力向后按压 2 筛窦 检查者双手置于颞部耳廓部 双手拇 指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压 3 上颌窦 检查者双手置于病人两侧 耳后 双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压 4 口 1 口唇 健康人口唇红润光泽 2 粘膜 在自然光下正常人口腔粘膜呈粉红色 3 牙齿 注意其光泽与排列情况 4 牙龈 正常人呈粉红色 只质坚韧与牙颈部紧密贴合 5 舌 注意舌的运动 感觉 与形态情况 6 咽 注意咽部
