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1、临床营养支持并发症 南京军区南京总医院全军普通外科研究所全竹富 全肠外营养 TPN 是一项重要的临床治疗手段TPN并发症也是一个值得重视的问题轻者影响治疗计划的顺利完成重者可致病人死亡临床医师注意预防及时诊断和作出正确的处理 全肠外营养并发症 TPN并发症分类置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他 RefeedingSyndrome 与置管有关的并发症空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎 血栓形成和栓塞气胸 血胸 血气胸 纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常 TPN开展的初期 置管并发症发生较多 如70年代 常见诸于文献报告Grant曾收集10240例TPN资料 430例发生
2、置管并发症 占4 2 其中严重者242例 占2 4 如今约在1 左右 空气栓塞进入途径插管时 当穿刺针进入静脉 卸下注射器后 插入管前输液中 输液瓶中液体滴完 衔接部位脱落 换瓶时拔管后 沿导管形成的软组织窦道临床表现少量 可无明显症状大量 呼吸困难 紫绀 昏迷 心动过速 CPV BP 听诊 心前区可听到搅拌样杂音 紧急处理左侧卧位 头低脚高 严重者 右心室穿刺抽吸术或紧急手术 预防插管 体位 病人配合 堵管 封闭穿刺器具输液 及时换液 接管牢靠 一段液管低于心脏平面 3升袋 报警输液泵拔管 压迫窦道3 5分钟 中心静脉导管拔除综合症KimDK etal CVCremovaldistresss
3、yndrome AmSurg 1998 64 4 344 中心静脉导管拔除准则 拔管前护理病人取仰卧位病人脱水时避免拔管嘱病人拔管时屏住呼吸拔管后管理手指压住皮肤孔口处外涂抗生素软膏静卧30分钟密封皮肤孔口12小时 气胸 血胸 血气胸 纵隔血肿相对禁忌症应用肝素或凝血功能障碍明显肺气肿胸廓畸形颈部手术或放射治疗史正压辅助呼吸早产婴儿高度消瘦者 症状刺激胸膜可致剧烈胸痛或咳嗽 压迫肺可致呼吸困难 严重者可致气管移位诊断 症状 体征 胸片检查处理 保守治疗 胸腔穿刺抽吸 置管引流 防止并发感染 导管头端异位发生率 4 6 正常位置 上腔静脉异位 同侧颈内 颈外 腋静脉 对侧锁骨下静脉 右心房 右心
4、室 下腔 肝静脉DeitelM报告经颈外静脉者 异位50 另有报告 颈内10 0 锁骨下7 8 腋静脉0 6 右心房4 4 下腔静脉0 3 后果静脉炎 静脉栓塞血管 心脏穿破心律失常三尖瓣纤维化异位处的渗液 肿胀等预防回抽血检查拍摄胸片造影处理拔除导管 中心静脉置管异位及并发症的预防 年龄置管位置异位部位后果29左侧头静脉切开同侧颈内静脉立即拔除20右颈内静脉穿刺右胸腔胸腔积液43右锁骨下静脉穿刺同侧颈内静脉静脉炎52右锁骨下静脉穿刺下腔静脉无症状51右锁骨下静脉穿刺右心腔心律失常28右锁骨下静脉穿刺右心腔一过性心慌48左锁骨下静脉穿刺右心腔心率持续达140bpm30右颈外静脉穿刺右心腔心律失
5、常41右锁骨下静脉穿刺同侧锁骨下静脉静脉炎56右锁骨下静脉穿刺纵隔纵隔积液55右锁骨下静脉穿刺对侧锁骨下静脉静脉炎 刘明生 尹路 肠外与肠内营养 1995 2 3 191 代谢并发症糖 高血糖 高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖氨基酸 血浆AA谱不平衡 高氨血症脂肪 EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载电解质 低钾 磷 镁血症等微量元素 缺乏维生素 缺乏 糖代谢紊乱高血糖症 高糖高渗性非酮性昏迷 HHNC 正常人能耐受0 5g kg的葡萄糖量 经适应后可增加至1 25g kg在疾病时 特别是有严重应激时 糖耐量下降 就可能会出现高血糖 严重者可发生HHNC TPN时高血糖的原因葡萄糖输入过快胰岛素分泌不
6、足胰岛素功效下降 如 胰岛素拮抗 状态其他 包括胰高血糖素血症 高皮质醇血症 肝功能障碍等 高血糖的表现血糖值明显升高尿糖阳性高渗性利尿HHNC的特点多发生于应用TPN早期短期内大量输入高渗液多见于耐糖情况差的病人 HHNC的表现高糖 高渗 渗透性利尿 脱水细胞外脱水 细胞内脱水细胞内脱水可致胰岛素分泌受抑制 高血糖进一步加重糖的有氧氧化障碍 呈无氧酵解 代酸 尤在感染等严重应激时更为明显细胞内脱水 发生在中枢神经系统可引起昏迷 甚至死亡 其病理损害有间质出血 神经元萎缩 毛细血管栓塞等 在TPN前 应检查有无糖尿病或胰腺手术 疾病史葡萄糖供应必须有适应过程 逐步增加应激病人应减少葡萄糖负荷
7、有作者认为不超过5mg kg min定期测血糖 尿糖 血糖从每日1次开始 稳定后每2 3天1次 尿糖开始为每4小时1次 稳定后每日二次下列情况减少糖量 或加用胰岛素 或用脂肪供给部分热量 a 血糖11 1mmol L 200mg b 有感染 手术 创伤等应激时 预防措施 HHNC的治疗重点快输低渗或等渗液纠酸 1 4 碳酸氢纳 既补充纳 又纠正酸中毒补钾 视血钾测定结果予以补充降血糖 应用胰岛素但应稳定降低糖加强监测 血糖 尿糖 电解质 血气 血浆渗透压 低血糖症在TPN开始后 由于输入外源性葡萄糖 内源性胰岛素分泌迅速增加 停输糖后6 24小时内胰岛素浓度逐渐下降 故TPN停止 血糖骤降 而
8、胰岛素水平仍较高时 可发生低血糖预防住院病人应采取持续输入法 停止TPN 应逐渐减量 经周围静脉输液过渡 表现多在停止TPN后15 30分钟可有口唇 四肢麻木 后枕部头痛 皮肤湿冷 口渴 头晕 心率加快 血压下降 严重者可发生抽搐 中枢神经系统损伤 甚至死亡血糖明显减低 脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏症 EFAD 必需脂肪酸 EFA 亚油酸 18碳二烯酸 9 12 亚麻酸 18碳三烯酸 9 12 15 花生四烯酸 20碳四烯酸 5 8 11 14 20碳五烯酸 22碳六烯酸等需要量一般成人亚油酸 25 100mg kg短肠亚油酸 25g d 肉毒碱缺乏TPN20 40天内可在正常范围 以后有下降
9、引起肉毒碱脂化酶缺乏 而致长链脂肪进入线粒体内代谢障碍 引起脂肪肝 脂肪肌 生酮功能障碍甚至引起神经损害 产生症状 肉毒碱的生物学特性及临床应用一种相对必要营养素可由赖氨酸和蛋氨酸生物合成无毒在脂质代谢中起重要作用对某些疾病有治疗作用需要量和供给量尚未确定可能的肉毒碱缺乏或不足 孟铭伦 赵大海 中国临床营养临床 1999 7 4 178 肉毒碱的生化作用促进脂肪酸的 氧化提高ATP的含量降低血液和组织中游离脂肪酸含量降低血液和组织中甘油三酯含量提高血浆中高密度脂蛋白的含量 左旋肉碱对短期全肠外营养支持病人血脂代谢的影响腹部择期手术后肠外营养病人48例 分为应用肉碱组和对照组 实验组每日晨应用希
10、腊DEMOS A 公司生产的左旋肉碱3g iv 时间1周 观察血清胆固醇 甘油三酯和高密度脂蛋白 但结果显示 组内前后和组间比较均无显著差异 陈思曾等 肠外与肠内营养 1998 5 4 225 高脂血症输入脂肪过快或过多 可引起发热 胃肠粘膜损伤 微循环淤滞 血小板聚集 溶血等 也称为脂肪超载 超负荷 综合征 严重者可致脂肪栓塞 尤其见于脂乳质量差或脂乳稳定性遭受破坏时 感染并发症局部感染容易发现 处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症 现称catheter relatedsepsis CRC 比较严重 应及时处理发生率一般报告2 3 1972年 美国疾病控制中心报告TPN2078例 CRS1
11、7 1974年 Ryan报告11 Sitzmann报告5 7 近年约为1 3 诊断条件TPN支持期间发生 无其他病因 突然发生寒战 发热 拔管后症状减轻或消退 导管尖端和血培养结果一致 微生物来源营养液污染置管和配液过程中污染外源侵入皮肤 窦道 裂隙输液管接头病人感染肠外瘘 重症胰腺炎6 5 短肠 炎性肠病1 1 肠源性 菌种Mershon 1986 白色念珠菌占50 Deitel GNB占53 8 GPB46 2 Kurkchubsche 1992 与肠道菌种相一致与已有的感染菌种一致 如脓肿 鉴别诊断必须注意排除切口 肺 尿路 腹腔内等处感染排除营养液的热原与过敏反应 症状特点发热伴寒战
12、T39oC 寒战未拔管时发热与寒战持续发作拔除导管后8 12h消退也有少数长时间低热处理拔除导管拔管前从导管抽血 管端 外周静脉血和营养液细菌营养 包括霉菌和普通细菌普通输液必要时应用抗生素 据统计 TPN期间发热初步考虑CRS 经拔管等处理 证实与导管有关的感染仅占所有病例的1 4近年来有作者提出导管感染时采用抗生素治疗而保留导管再次插管应在症状消退24 48h后进行 预防措施针对皮肤从导管入口处侵入 皮下隧道10cm 涤纶套导管 碘伏敷料覆盖 每日局部换药护理针对营养液及输液管道 严格检查 无菌操作 终末滤器的应用 营养大袋的应用 减少操作 不入空气 不利细菌生长针对环境 定期消毒灭菌处理
13、针对体内感染灶 及时发现和治疗针对肠源性细菌移位 谷氨酰胺的应用尽早恢复肠道营养 Stotter 接头处用消毒敷料保护 每一导管感染期间从49d 375d 感染发生率由39 8 朱念庭 比较加或不加碘伏的敷料覆盖孔口处 细菌培养阳性率为2 6 8 306 vs15 50 328 中心静脉营养引起的导管性败血症分析外科39例CRS 最常见病原体是金葡菌 15 1 革兰阳性球菌 41 5 GNB 45 3 真菌 17 双重菌 23 1 CRS分为原发性和继发性革兰阳性球菌对去甲万古霉素的敏感率90 9 革兰阴性杆菌对阿米卡星和头孢他啶的敏感率分别为54 2 和52 1 因此可作首选治疗 吴海福等
14、肠外与肠内营养 1999 6 1 19 中心静脉插管相关性感染475根导管中有11根 2 32 发生CRS 主要致病菌有表葡 不动杆菌和真菌通过CVC旁路或三通输液 给药是造成CRS的主要因素体内感染灶 胸腹壁清洁程度和免疫功能状况与CRS密切相关真菌性CRS需行抗真菌治疗 周华等 肠外与肠内营养 2000 7 1 38 霉菌性中心静脉导管脓毒症发生率 1054例中53例 5 03 发生CRS 其中12例 22 64 为霉菌性CRS 其中酵母菌9例 白色念珠菌3例处理拔管氟康唑 首次0 4 再0 2 d VD 连用3天对症治疗 降温等结果 症状1 3天消退 重复血培养阴性 倪元红等 肠外与肠内
15、营养 1998 5 1 32 脏器并发症一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍 肠源性细菌易位 代谢性骨病免疫系统功能抑制 淤胆和肝胆功能异常在TPN应用过程中 可出现淤胆和肝胆功能异常 表现为AKP r GT SGPT 胆红素增加 胆囊胀大 胆泥形成 胆囊炎症 结石等 TPN停止后这些表现可逐步消退1971年首先由Peden报告 逐步为人们重视发生率8 6 84 随观察对象 疾病 时间 方法等不同而不等 CholestasisofTPNTPN淤胆指标临床 尿胆红素升高 粪便浅色或无胆红素 黄疸生理 胆汁流下降组织病理 肝细胞胆色素沉着 胆栓形成 胆
16、管增生 严重者继发胆汁性纤维化或肝硬化临床化学 血清胆汁酸浓度升高 胆红素升高 AKP r GT 5 核苷酸酶及亮氨基肽酶升高 LirussiF Gastroenterology 1989 96 493 病因禁食营养液成分不适当 糖 脂肪 氨基酸 维生素等感染回肠疾病早产及低出生体重其他 如血浆白蛋白低等 病理基础 淤胆胆汁排空能力减弱胆道内压力上升肝细胞泌胆功能不正常 胆汁酸肠肝循环障碍胰岛素 胰高血糖素等激素的紊乱 监测 肝胆B超肝功能检查临床体征 预防 减少非蛋白的热量抗生素促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动循环输入法肝前输注途径的探索预防性胆囊切除术 治疗尽早终止TPN 设法开展EN药物 思美泰手术 引流术 切除术 S 腺苷 L 蛋氨酸 思美泰 治疗全肠外营养所致淤胆的临床研究对8例应用TPN 4周 发生胆汁淤积的病人 给予TPN支持的同时 应用思美泰500mg 2次 d VD 4周后血清胆红素 r GT AKP SGPT SGOT明显降低 肝穿刺活检示肝细胞淤胆及门管区炎症减轻 胆小管内胆栓溶解 王少华等 肠外与肠内营养 1998 5 4 195 肠萎缩和屏障功能障碍长期禁食状
