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1、ICU专业化发展的实践与思考 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 SRRSH ICU庄一渝zhuangyy 个人介绍 职位 ICU科护士长职称 副主任护师学位 护理理学士工作经历 1996 邵逸夫医院 ICU 1998 4 1998 6美国罗马琳达大学医学中心 LLUMC 护理管理 1986 1996浙江大学医学院附属二院 ICU EICU 1993 1995新加坡中央医院 心内科 CCU 临床护理 学术兼职 中华护理学会重症监护专业委员会委员浙江省护理学会重症监护专业委员会副主任委员 ICU专业化发展历史 1863FlorenceNightingale1927第一间新生儿监护中心 Chicago
2、50年代早期肺科监护室60年代专业监护人员需求 CCU的建立70年代各类监护协会相继成立80年代中国重症监护开始发展 协和医院 1989年ICU列为等级医院评审标准2004年中华护理学会重症监护专业委员会成立2006年中国重症加强治疗病房 ICU 建设与管理指南 重症医学分会2009年卫生部重症医学科建设与管理指南 专业化的特点 形象Appearance自主性Autonomy知识Knowledge激励Motivation技能Skill专业技术Expertise 专业化 护士形象 专业合作 专业培训 数据与质量 媒体对护理形象的影响 Period1第一阶段 慈悲的天使AngelofMercy 1
3、854 1919 Period2第二阶段 忠实能干的女秘书GirlFriday 1920 1929 Period3第三阶段 巾帼英雄Heroine 1930 1945 Period4第四阶段 母亲Mother 1946 1965 Period5第五阶段 性对象形象SexObjectImage 1966以后 NOW 现代护士形象 公众 政府 大众 天使 魔鬼 患者 家属 病人 家属满意度其他专业的同事 医护关系 自主性本专业的同事 职业满意度 护理专业自我形象模式Self ImageModelfortheNursingProfession 护士的思维和信念ThoughtsandBeliefsof
4、Nurse 护士的自我形象Self ImageOfNurse 专业护理形象ImageofNursingProfession L Strasen 低自尊的工作表现循环LowSelf EsteemPerformanceCycle 低自尊LowSelf Esteem 低工作表现LowPerformance 高自尊的工作表现循环HighSelf EsteemPerformanceCycle 高工作表现HighPerformance 高自尊HighSelf Esteem 自主性Autonomy MarleneKramerandClaudiaSchmalenbergThePracticeofClinica
5、lAutonomyinHospitals 20000NursesTellTheirStoryCrit CareNurse Dec2008 28 58 71 自主性Autonomy MarleneKramerandClaudiaSchmalenbergThePracticeofClinicalAutonomyinHospitals 20000NursesTellTheirStoryCrit CareNurse Dec2008 28 58 71 多科协作 MultidisciplinaryTeam 多科协作小组成效的管理TheMultidisciplinaryTeamApproachinICU有全
6、天侯ICU主任和护士长负责管理的 包括呼吸治疗师 药剂师等参与的多科协作小组模式 不仅能降低ICU死亡率 缩短ICU住院日 并且有利于合理利用资源和降低ICU患者的住院费用 高效合作的ICU能改善病人结果 包括患者死亡率 并发症发生率 和患者满意率 JointCommissionResources2004 医护合作减低ICU气管插管非计划性拔管发生率 庄一渝 袁莲凤 医护合作减低ICU气管插管非划性拔管发生率 护士进修杂志 2007 22 5 417 419 增进医护人员间交流质量Improvetheeffectivenessofcommunicationamongcaregivers SBA
7、R模式S Situation患者目前存在的问题B Background与目前问题相关的临床背景A Assessment患者评估 综合你的判断 指出患者存在的问题是普通的 严重的或者是致命的问题 R Recommendation建议每日目标医护查房医护关系模式 ICU护士的专业化培训 上海地区4所三甲综合性医院ICU的培训状况调查表明ICU护士缺乏常规化 系统化的岗前和在岗培训 张建伟 史维君 顾志华 重症监护病房护士培训状况调查 2001 36 5ICU护士进入ICU工作前培训相对缺乏 进入ICU后培训不系统 无层次 ICU护士对综合能力的培训需求以及专业技能方面的培训需求较高 不同工作年限的
8、ICU护士对培训需求的程度不同张会芝 史艳菊 吴雪 ICU护士专业培训需求的调查研究 护理研究 2009 23 3 ICU护士能力特性CharacteristicsofCompetenciesofCriticalCareNurses 临床决策ClinicalJudgment伦理考虑AdvocacyandMoralAgency关护技巧CaringPractices合作能力Collaboration系统思考SystemsThinking多元文化的适应ResponsetoDiversity促进学习FacilitationofLearning临床质询ClinicalInquiryAACN 1998 I
9、CU护士核心能力 CoreCompetenciesofCriticalCareNurses香港医院管理局护理职责 进行护理评估 制定护理计划 实施制定的计划 评估病人的健康进展及成效 维持有效沟通 在危急时能作出适当及有效的行动 能显示以下有关知识及技能 呼吸 心血管 脑神经 肾脏 消化道 内分泌系统护理 围手术期护理 创伤 烧伤护理 器官移植护理 感染控制 心理护理 其它重症护理法律及伦理职责 履行法律责任 维护ICU病人权益 遵从伦理守则团队中职责 在ICU与其他医疗队伍维持合作关系 维持一个团结有凝聚力的护理团队管理职责 懂得在ICU中进行管理 懂得管理下属 维持一个理想的ICU工作环境
10、护理专业发展的职责 促进ICU内护理知识推广与发展 提升ICU护士专业形象个人专业发展的职责 ICU护士应自我评价护理操作技能及知识以帮助个人成长陈永强 ICU护士的核心才能 中华护理杂志 2004 39 12 955 ICU专科护士培训 2002年起 中华护理学会与香港危重症护士协会合作开展危重症专科护士培训 迄今已举办七届 课程设置 理论教学 18天 临床教学 11周 考核 临床考核 理论考核 个案研究 成组计划 广东省ICU专业护士核心能力建设指南 广东省卫生厅2009 SRRSH建立ICU护士培训体系的理论基础 孔子 学以致用因材施教HubertDreyfus 技能获得模式Modelo
11、fskillAcquisitionPatriciaBenner 从新手到专家理论FromNovicetoExpertDalton 生涯发展规划CareerDevelopmentAACN 协同模式SynergyModel 建立ICU护士培训体系的理论基础 从新手到专家理论 HubertDreyfusModelofskillAcquisition 每个新学员在学习一门技能的过程中必定经历5个阶段 新手 高级新手 合格 熟练 专家从新手到专家的过程中 主要经历了3个方面的改变从依靠抽象的准则 运用具体的经验组成事件的各个部分同等重要 能抓住重点旁观者 当事人PatriciaBenner FromNo
12、vicetoExpert excellenceandpowerinclinicalnursingpractice 1984 Benner从新手到专家的理论 新手护士Novice没有任何临床经验操作不熟练 死板地执行任务 告诉我该做什么 我就做什么 高级新手AdvancedBeginner通过临床观察或自身体会有一定的经验有一定的操作能力开始尝试运用经验去执行临床护理PatriciaBenner FromNovicetoExpert excellenceandpowerinclinicalnursingpractice 1984 例1 护士小张 刚分配到ICU工作 在跟带教老师上班 带教老师给他
13、分配了一个COPD呼吸机支持病人 并告诉他每天常规要做的事情 每小时评估记录生命体征 每2小时翻身 每四小时记录尿量 按时给药等 小张按照老师的吩咐一丝不苟地完成既定的工作 但是 老师发现病人呼吸机正在高压报警 而小张正在给病人静脉推药 并没有注意到病人可能存在危险 Benner从新手到专家的理论 合格护士Competent工作2 3年开始有目标 有计划地实施措施能够对面临的问题经过深思熟虑后结合自己的观点制定计划工作有条理 有一定效率对临床大多数情况有一定的处理能力仍旧缺乏应变能力不能全面考虑问题 不能把握重点PatriciaBenner FromNovicetoExpert excelle
14、nceandpowerinclinicalnursingpractice 1984 例2 护士小陈工作2年多 他管了3个重症病人 病人1是择期食道癌术后病人 生命体征稳定 鼻导管吸氧 主诉疼痛7分 病人2是老慢支病人 呼吸机依赖 已经住了半年多 要求吸痰 病人3是刚从急诊入院的创伤病人 目前血压82 42mmHg 小陈先给病人3按照医嘱要求快速补液 再为病人2吸了痰 然后为病人1注射了止痛针 但是 如果问他这三个病人需要关注的重点是什么 他可能会回答 病人1关注疼痛 病人2关注呼吸道 病人3关注生命体征 Benner从新手到专家的理论 熟练护士Proficient从整体出发 长远的角度考虑问题
15、对临床问题有一定的预见性并加以防范能够及时识别异常情况能够根据临床情况作出决定能够从众多问题中识别和处理主要问题能够熟练灵活应用护理常规PatriciaBenner FromNovicetoExpert excellenceandpowerinclinicalnursingpractice 1984 例3 小李在监护室工作已经6年 他主管了一个脑中风病人 头颅CT显示右侧大脑小面积脑梗 病人呼吸机支持 持续镇静 GCS评分3 T 6 病人既往有心梗病史 入院时氧饱和度90 医生怀疑发病后有误吸 小李意识到当前主要关注病人的心功能和呼吸功能 因此 他仔细地关注呼吸音的变化 痰液的性状 出入量 血
16、气情况 并且在和家属沟通时 告诉家属病人气管插管在1周内很难拔除 Benner的从新手到专家的理论 专家护士Expert不再依赖制度 规程便可进行适当的护理具有大量的工作经验 依靠个人直觉作出决定对整体状况了如指掌高效率 灵活机动面临没有碰到过的临床情况时 运用高水平的分析技能不断积累的临床经验是成为专家的前提PatriciaBenner FromNovicetoExpert excellenceandpowerinclinicalnursingpractice 1984 例4 小王是ICU资深的组长 一天急诊室转来一个高热待查病人 小王一看病人面色不对 让护士先接上指脉搏氧饱和度 果然饱和度只有65 小王赶紧叫值班医生 并且拿来呼吸皮囊和气管插管用物 给病人开始皮囊辅助通气 心电监护测得心率52次 分 颈动脉搏动未能触及 小王让床边护士立即开始胸外心脏按压 同时 确认静脉通路是通畅的 让护士准备了肾上腺素 专家型护士的特点 Exp 心脏术后病人的管理新手护士NoviceNurse 技术操作为主Technicalfocus 按部就班urgentto dolist 任务指导工作
