眩晕诊治流程课件PPT

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1、眩晕 vertigo 一 眩晕的定义及解剖基础 1 眩晕的定义 眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误 病人主观感觉自身或外物旋转 摆动 升降及倾斜 头晕常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症 多于行立起坐中或用眼时加重 常见而重要的有 1 眼性头晕 2 深感觉性头晕 3 小脑性头晕 4 耳石性头晕 头昏常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症 多伴有头重 头闷 头胀 健忘 乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状 劳累时加重 系由神经症或慢性躯体性疾病等所致 2 眩晕的解剖基础 平衡三联 维持正常的空间位象有赖于视觉 深感觉和前庭系统 这三部分称 平衡三联 1 视觉 提供周围物体的方位

2、和机体与周围物体的关系 2 深感觉 传导肢体关节与体位姿势的感觉 3 前庭系统 传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象 但是它们的病变很少主诉眩晕 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 二 前庭性眩晕的分类 1 周围性眩晕 前庭感受器至前庭神经颅外段 未出内听道 病变引起 2 中枢性眩晕 前庭神经颅内段 出内听道 前庭神经核 核上纤维 内侧纵束 小脑和皮层前庭代表区病变引起 四 眩晕的病因诊断 1 脑血管性眩晕1 椎基动脉供血不足 vertebrobasilarinsufficiency 眩晕最常见的病因 这是因为椎动脉在解剖上有三个重要的特点 1 正常人大约2 3

3、两侧椎动脉管径不等 甚至单侧缺如 2 两侧椎动脉走行在一个骨性管道中 50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲 3 椎动脉极易发生动脉硬化 临床特点为50岁以上反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 一般不伴有耳鸣耳聋 常常合并颈椎病 TCD可查见椎动脉痉挛 2 延髓背外侧综合征 WallenbergSyndrome 病因多为椎动脉或小脑后下动脉血栓形成 临床主要表现为 1 急性起病 眩晕伴恶心呕吐 眼球震颤 2 病变同侧 对颅神经损害 声音嘶哑 吞咽困难 喝水呛咳 病变侧咽反射消失 病变侧Horner征 3 交叉性感觉障碍 病变侧共济失调 3 迷路卒中 labyrinthineapoplexy 又

4、称内听动脉血栓形成 也可由内听动脉痉孪 栓塞或出血所致 急性发作的眩晕 伴有剧烈的恶心 呕吐 面白 可伴有耳鸣及听力障碍 4 颈性眩晕 cervicalvertigo 也称椎动脉压迫综合征 病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血 如颈椎病 颈部肿瘤及畸形等 真正颈性眩晕较少见 临床上以反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 发作与头部突然转动有关 症状持续时间短暂 椎基动脉供血不足 椎基动脉TIA 颈椎病 椎动脉型 颈性眩晕如何鉴别 2 内耳性眩晕1 内耳眩晕病 Meniere病 眩晕最常见的病因之一 原因未明 典型的症状是 1 反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 2 听神经损害 耳鸣

5、耳聋 耳聋随发作次数增加而加重 至完全性耳聋发作停止 2 内耳眩晕综合征 Meniere sSyndrome 1 良性位置性眩晕 又称内耳耳石症 发病年龄30 60岁 以老年人最常见 内耳耳石由于头部改变重力作用而移位 刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震 当处于某种头位时 突然出现眩晕 历时短暂 数秒至数十秒 眼震呈旋转性或水平性 持续10 20秒 无听力障碍 重复变换头位可诱发 头位或体位试验阳性可能是唯一的体征 本病是一种自限性疾病 预后良好 大多数患者几天或数月后渐愈 一般6 8周缓解 诊断此病需慎重 注意与眩晕常见原因相鉴别 2 前庭神经元炎 病因尚不清楚 可能为病毒感染或自体免疫性疾病

6、病变部位在前庭神经末梢 前庭神经元 前庭神经 本病多发生于30 50岁 病前有病毒感染史 突然眩晕 数小时到数天达高峰 多无耳鸣 耳聋 也有作者报告30 有耳蜗症状 严重者伴有恶心 呕吐 查体可见有明显的自发眼震 多为水平性或旋转性 前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱 病情数天到6周 逐渐恢复 少数病人可复发 3 内耳药物中毒 某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害 多使耳蜗和前庭神经同时受累 这类药物有链霉素 苯妥英钠 水杨酸制剂 卡那霉素 庆大霉素 酒精和奎宁等 药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续性 一般不剧烈 常伴有耳鸣和听力障碍 发生中毒的主要因素是个体的易感性 也与剂量及用药时间长短有

7、关 急性中毒常在用药后数日或当日出现眩晕 恶心 呕吐和平衡障碍 停药后症状缓解 慢性中毒多在用药后2 4周出现眩晕 并在一段时间内逐渐加重 4 迷路炎 起病较急 多为急 慢性中耳炎的并发症 或由腮腺炎 麻疹及带状疱疹病毒引起 表现为 A 发热 B 发作性眩晕 恶心 呕吐 C 进行性耳聋 耳痛 D 中耳炎及鼓膜穿孔 其明显的感染症状可与内耳眩晕病 Meniere病 相鉴别 3 后颅窝疾病 后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之一 这些疾病包括桥脑小脑角综合征 肿瘤 蛛网膜炎 小脑病变 脑干病变 Brun征 4 其他少见原因 偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 5 功能性眩晕 植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性

8、多见 常有情绪不稳 精神紧张和过劳有关 临床主要表现感觉眩晕 可伴有恶心 呕吐 多呈发作性 可持续数小时到数天 常伴有较多的神经官能性症状和主诉 无神经系统器质性体征 五 门诊如何诊断眩晕患者 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏 头晕 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性还是周围性 若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因 血管性或后颅窝病变 若周围性眩晕进一步确定周围性病因 内耳眩晕病或内耳眩晕征 排除器质性原因 考虑功能性眩晕 六 眩晕的治疗 一 发作期的一般治疗 1 注意防止摔倒 跌伤 2 安静休息 择最适体位 避声光刺激 3 低盐低脂饮食 4 可低流量吸氧 5 适量控制水和盐

9、的摄入 以减免内耳迷路和前庭核的水肿 二 发作期的对症治疗 1 抗眩晕 可选服西比灵5 10mg 1次 日 敏使朗6mg 眩晕停25 50mg 3次 日 也可安定 10mg 或非那根 25 50mg 鲁米那 0 1g im 2 止呕吐 应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时 醒后症状多缓解 仍有眩晕 呕吐者 可据病情重复以上药物1 2次 需要时可选用吗丁啉10mg3次 日 胃复安10mg肌注或口服 3 其他 合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗 需要时予喜普妙等 进食少 呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡 必要时静脉补液 三 间歇期的治疗 防止复发 避免激动 精神刺激 暴饮暴食 水盐过量和忌烟酒 增强

10、抗病能力等 危险因素的管理 防止血压过高和过低 避免头位剧烈变动等 查找病因和治疗 病因明确者积极根治 四 常用药物及治疗机制 改善血循环类镇静剂抗胆碱能制剂利尿剂其他辅助治疗 盐酸氟桂利嗪 西比灵 sibelium 机制对中枢及末梢性眩晕均有效选择性Ca2 通道阻滞剂 可阻滞在缺氧条件下Ca2 跨膜进入细胞内造成细胞死亡 可抑制血管收缩 降低血管阻力 降低血管通透性 减轻膜迷路积水 增加耳蜗内辐射小动脉血流量 改善内耳微循环 剂量10mg 65岁以下 5mg 65岁以上 qn 应在控制症状后及时停药 初次疗程常小于2个月 治疗慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月后 如症状未见任何改善 则应停

11、药 改善血循环类 1 改善血循环类 2 敏使朗 merislon 为组胺衍生物 机制有强烈血管扩张作用 改善脑 小脑 脑干和内耳微循环 增加脑内血流量 可调整内耳毛细血管的通透性 促进内耳淋巴液的分泌和吸收 消除内耳水肿 可抑制组胺释放 产生抗过敏作用 控制内耳性眩晕效果较好 用法敏使朗6 12mg 一日3次10 15d为一疗程 前庭神经镇静剂 地西泮 安定 机制 氨基酸T受体抑制剂 可抑制前庭神经核的活性 有抗焦虑及肌肉松弛作用 剂量 2 5 5 0mg口服 1 2次 日 若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴 利多卡因机制 静滴能阻滞神经冲动 作用于脑干及前庭终器 剂量 可按1 2mg kg加

12、入5 葡萄糖100 200ml静滴或缓推 减轻眩晕 也可减轻耳鸣 注意心脏问题 抗胆碱能制剂 机制能阻滞胆碱能受体 使乙酰胆碱不与受体结合 能解除平滑肌痉挛 使血管扩张 改善内耳微循环 抑制腺体分泌 适用于自主神经反应严重 胃肠症状明显者 青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药 东莨菪碱副交感神经阻滞剂 0 3 0 5mg口服 肌注或稀释于5 葡萄糖溶液10ml静注 东莨菪碱透皮治疗系统 TTS S 东莨菪碱口服或注射半衰期短 需频繁给药 较难掌握用量 贴剂疗效快 可持续给药 据观察疗效优于晕海宁及敏克静 对控制眩晕效果良好 对恶心 呕吐严重者尤为适用 阿托品0 5mg皮下注射或肌注 山莨菪碱 654

13、2 10mg肌注或静滴 利尿剂 1 乙酰唑胺 Diamox 机制为碳酸酐酶抑制剂 使肾小球H 与Na 交换减慢 水分排泄增快 消除内耳水肿 动物试验证明静注Diamox后外淋巴渗透压明显降低 血清渗透压无改变 剂量250mgbid或tid 早餐后服药疗效最高 服药后作用可持续6 8h 急性发作疗效较好 长期服用 可同时用氯化钾缓释片0 5gtid 利尿剂 2 双氢克尿噻 HCT 机制直接作用肾髓襻升支和远曲小管 抑制Na 的再吸收 促进水 钠排泄 也增加钾的排泄 剂量口服lh出现利尿作用 2h达高峰 持续12h 25 50mg bid或tid 口服1周后停药或减量 长服此药可引起低血钾故应补钾

14、 其他 1 低分子右旋糖酐机制降低血液粘稠度防止血管内凝血 能吸附 改变红细胞 血小板表面电荷 红细胞相斥不易凝聚 提高血浆胶体渗透压 有增加血容量 稀释血液作用 在体内停留时间较短 易从尿中排出 有渗透性利尿作用 改善耳蜗微循环 剂量250 500m1ivdropqd 7 14d 三磷腺苷 ATP 机制ATP及代谢产物腺苷 直接使血管平滑肌舒张 降低血压 参与体内脂肪 蛋白 糖核苷酸代谢 并在体内释放能量 供细胞利用 剂量20 40mg肌注或ivdropqd1 2周为1疗程 胞二磷胆碱 CDP 改善脑组织代谢0 25imqd 0 5 1 0ivdropqd 其他 2 其他 3 类固醇治疗自身免疫或变态反应因素有关的眩晕 可口服或静滴类固醇 地塞米松片0 75mgtid 1周后递减 或地塞米松5 10mgivdropqd 3 5d后可递减 维生素类维生素B族 C和烟酸等 Areyouvertigo