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1、抗利尿激素异常分泌综合症 SIADH 概述 抗利尿激素异常分泌综合征 syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion SIADH 是引起低钠血症的常见病因 约占低钠血症的30 SIADH是体内抗利尿激素 ADH 或精氨酸加压素 AVP 分泌异常或AVP受体功能增强性突变所致水潴留 稀释性低钠血症 尿钠和尿渗透浓度增高以及相应临床症状的一组临床综合征 恶性肿瘤中大约有1 2 的患者会发生SIADH 其中绝大多数发生于小细胞肺癌 也可发生于前列腺癌 胰腺癌 结肠癌及淋巴瘤等恶性肿瘤 有32 44 的患者血液中出现ADH升高 其中10 的患者出
2、现有临床意义的低钠血症 SIADH也可发生于一些良性疾病 如 一些肺部感染性疾病 结核 脓肿 病毒或细菌性肺炎 肾脏疾病 肾上腺功能不全 中枢神经系统外伤 炎症 颅内出血及一些药物 吗啡 CTX 长春新碱 均可引起 病因 肿瘤产物 外源性输入及垂体后叶产生的ADH是导致低钠血症的原因 终末期肿瘤病变引起的代谢紊乱也可引起低钠血症 患者异常增高的ADH作用于肾小管导致水的潴留 导致尿钠增高和血钠降低 致使患者尿的渗透压比血浆渗透压异常升高 肾小管滤过的钠增多 醛固酮分泌减少 或者是肾小管对钠的重吸收障碍导致尿钠排出过多 临床症状 主要由低血钠 低血浆渗透压造成水中毒引起 临床表现与血清钠浓度密切
3、相关 轻症者可无症状 但当摄水量增加时 即可出现水潴留和低钠血症症状 表现为 进行性恶心 呕吐和厌食 当血钠 125mmol L时 可出现神志模糊 精神异常 惊厥 血钠降至110mmol L以下时 可有延髓麻痹 锥体束症阳性 重者出现抽搐 昏迷而死亡 多数SIADH由癌肿引起 病人常有癌肿的相应表现 有些SIADH由肺部疾病或脑部疾病引起病人则有相应的临床表现少数SIADH由药物引起 则病人有使用该种药物的病史以及相应的原始疾病的表现 实验室检查 血浆渗透压随血钠下降而下降 一般 270mmol L 尿渗透压升高 100mmol L 尿渗透压不适当地升高 在血浆渗透压下降时尿渗透压大于血渗透压
4、 血钠水平 125mmol L 尿钠 20mmol L 血清尿素氮 肌酐 尿酸 白蛋白常降低 血浆和尿中ADH水平升高 血浆ADH大于1 5pg ml 甲状腺 肝脏 肾脏 心脏和肾上腺皮质功能均正常 诊断 低钠血症 血钠 l35mmol L 血浆渗透浓度降低伴尿渗透浓度升高 血浆渗透浓度 280mmol L 尿渗透浓度大于血浆渗透浓度 尿钠大于 20mmol L 临床上无脱水 水肿 心 肾 肝 甲状腺 肾上腺功能正常 治疗 病因治疗恶性肿瘤所致者应及早手术 放疗或化疗 药物引起者应立即停此药 脑部疾病所致者 应尽可能去除病因 有些脑疾患如脑部急性感染硬膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者有时为一过
5、性 随着原发疾病的好转而消失 限制摄入水量 症状轻者 经限制饮水量 停用妨碍水排泄的药物即可纠正低钠血症 一般限制饮水量在0 5 1 0L 24h 保持负性水平衡 7 10天内即可纠正低钠血症 药物治疗 1 地美环素 demeclocycline 去甲金霉素 可抑制ADH对肾小管的作用 亦可抑制异位ADH分泌 减少水的重吸收来纠正低钠血症 故应用本药后可以不必对饮水严格限制 常用剂量为600 1200mg d分3次口服 引起等渗性或低渗性利尿 可于1 2周内缓解低钠血症 此药主要经肾和胆汁排泄 所以既往有肝肾功能障碍的患者应避免使用或减少用量 2 呋塞米 furosemide 速尿 40 80
6、mg d 口服 同时给予NaCl3g d 补充钠的丢失 3 苯妥英钠 可抑制下丘脑分泌ADH 对某些患者有效 但作用短暂 补钠治疗 低钠血症的治疗目的在于提升血钠浓度及血液张力 以恢复细胞特别是神经细胞的体积 解除脑细胞肿胀 对血钠浓度在120mmol L以下的病人应积极治疗 治疗的目标是将血钠提升到125mmol L 这一水平虽然仍低于正常 但已不致引起神经系统损害 一般来说 血钠浓度达到125mmol L时已可消除低钠血症相关性症状 而且血钠达到这一水平后即使不再给予高渗氯化钠溶液只要适当控制水的入量血钠可在数天内逐渐恢复到正常水平 因此 没有必要通过输注高渗氯化钠溶液的方法快速地将血钠浓
7、度提升到正常水平 严重低钠血症的处理 严重低钠血症伴神志错乱 惊厥或昏迷者 应紧急处理 可用呋塞米1mg kg静注 必要时重复使用但必须注意 其可能引起低血钾 低血镁等水电解质紊乱 一旦血钠上升至安全水平 125mmol L 后 应减慢给钠速度 应控制在0 5mmol L h 范围内 在第1个24h内血钠升高幅度不应超过12mmol L 以免发生脑桥脱髓鞘病变 该病变系由纠正低钠速度过快所引起的严重神经并发症 其临床表现为低钠血症纠正后 出现神经症状恶化 神志改变 惊厥 肺换气不足低血压 最终出现假性延髓麻痹 四肢瘫痪 吞咽困难等 如果血钠的提升速度达每小时0 6mmol L 每天14mmol
8、 L 发生神经系统并发症的机会很大 如血钠的提升速度在0 5mmol L以下则很少发生神经系统并发症 其死亡率并不增加 目前主张以0 5mmol L h 的速度将血钠浓度提升到120 125mmol L 预后及预防 治疗时必须注意防止电解质紊乱和充血性心衰外 还必须注意过快纠正低钠血症引起脑桥脱髓鞘病变 若血钠上升速度 0 5mmol L h 则可避免 通过正确治疗症状缓解 预后良好 1 限制水分摄入 以防病情复发 2 儿童不宜用地美环素 去甲金霉素 因其影响骨骼发育 可诱发氮质血症 应定期复查肾功能 脑耗盐综合征 CSW 定义 CSW于1950年由Peters等提出是指在颅内病变的进程中 由
9、于钠盐经下丘脑 肾脏途径丢失而以高尿钠 低钠血症 低血容量为临床表现的综合征 病因 中枢神经系统感染 结核性脑膜炎 病毒性脑膜脑炎 疱疹性脑炎 颅内肿瘤 癌性脑膜炎 转移性肿瘤颅脑创伤 手术 垂体病变时经蝶手术后 胶质瘤 听神经瘤 颅骨重建后 放射性损伤严重脑血管疾病 脑动脉瘤破裂 脑出血多在上述疾病起病后10天左右发生 病因 尚不清楚 CSW往往伴有原发性的尿利钠作用从而会导致低血容量和钠离子耗竭 心房钠尿肽 ANP 脑钠尿肽 BNP C型钠尿肽 CNP 树眼镜蛇型利钠尿肽 DNP 可能在CSW的发生发展过程中起到了重要的作用 ANP主要在心房中产生而BNP主要在心室内产生 临床表现 症状表
10、现往往缺乏特异性精神症状和意识状态改变 可出现昏迷血容量不足 心率快 血压下降 尿量增多血钠 小于130mmol L 和血渗透压下降 尿钠和尿渗透压升高 尿素氮显著升高 红细胞压积和血红蛋白也上升 诊断标准 1996年 Uygun等提出CSW的诊断标准 有中枢神经系统疾病存在 低钠血症 20mmol L或 80mmol 24h 血浆渗透压1 尿量 1800ml d 低血容量 全身脱水表现 皮肤干燥 眼窝下陷及血压下降等 诊断 CSWS尚无统一诊断标准 下列情况有助于诊断 低血钠伴多尿 尿钠升高 尿量增加而尿比重正常 低血容量 中心静脉压下降 常 6cmH2O 脱水征 心率快 体位性低血压 红细
11、胞压积和血尿素氮 BUN 增高 补水 补钠后病情好转 肾脏 甲状腺 肾上腺功能正常 排除其它原因引起的低钠血症 如水肿和利尿治疗 鉴别诊断 1 脱水 利尿剂的影响 2 经消化道丢失3 肾上腺皮质功能减退 甲减 腺垂体功能减退 CSW与SIADH的鉴别 1996年Harrigan总结了SIADH的诊断标准 血钠18mmol L 尿渗透压 血渗透压 甲状腺 肾上腺 肾脏功能正常 无外周性水肿或脱水表现 CSW与SIADH的鉴别 主要区别 细胞外液量的状态CSW的特点是肾耗盐伴以细胞外液量减少 最终 CSW的患者会发展为低血容量 而SIADH细胞外液量为正常或轻度增加 如果出现血压体位性改变 心动过
12、速 或皮肤紧张度下降 其病史可能对两者的鉴别有帮助作用 但是 这些区别在临床上一般不会非常明显 铬标记的自体红细胞和放射性碘标记的白蛋白来估计全血容量和血浆容量 CSW与SIADH的鉴别 中心静脉压的监测不仅有利于发现容量不足的证据 而且 可以指导液体的补充治疗 临床上脱水的症状和体征 如低血压 低体重等也有利于容量不足的判断Ogawasawa提出定时监测体重及中性静脉压是鉴别两者最简单有效的方案 鉴别困难时可给予补液治疗 根据对补液的反应有助于鉴别诊断 治疗 CSW大多是一过性的 潜在的病理因素纠正后 多可在3 4周后逐渐恢复 疗程的长短取决于低钠血症病程的长短及引起CSW的潜在病理因素 其
13、治疗关键是适时的水钠补充 因根据患者低钠血症的严重程度予静脉和 或 口服补盐治疗 治疗 早期可运用生理盐水 低张的情况下可予3 的钠盐溶液输注 出现高张情况下必要时可予呋塞米配合治疗 在运用3 的钠盐溶液时需进行中心静脉压的监测 相对而言 予1 5 的盐溶液可仅予外周血监测 应该是一个更合适的选择 补钠量的计算 mmol L 男 142 血钠测定值 体重 kg 0 6女 142 血钠测定值 体重 kg 0 5氯化钠分子量58 5首日补2 3 1 2 及生理日需要量4 5g 缺失量以3 氯化钠补充 1 2ml Kg 24小时分2 3次补充完毕 其余以等渗液补充 第2日补充剩余量 实际需要补充钠盐量远远超过根据外科学教材公式所计算出来的数值 且需要根据血钠反复多次补给 与静脉补钠相比 口服补钠更加有利 因为静脉补给高渗盐水可更易引起容量扩张而导致钠的继续丢失 治疗 部分患者即使予液体疗法也很难纠正水盐失衡 氟氢可的松可通过增加钠从肾小管的重吸收辅助纠正钠盐的负平衡0 1 0 4mg d 需预防低钾血症在纠正低钠血症的过程中需控制血钠的纠正速度 防止渗透性脱髓鞘综合征
