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1、前列腺炎Prostatitis 广州天博医院泌尿外科黄积勇 前列腺概述 前列腺形似栗子 位于膀胱及盆底之间 是男性最大的附属性腺器官 其大小与重量随着年龄的增长而不断变化 小儿前列腺小 腺体不发达 随着青春期的到来 前列腺逐渐发育成熟 一般成年大小 4cm 3cm 2cm 重约20克 解剖学上把前列前列腺分为五个叶 即前 中 后及两个侧叶 前列腺组织可分为中央带 移行带及外周带 其中移行带好发前列腺增生 外周带好发前列腺癌 前列腺解剖结构 前列腺毗邻关系 前列腺的解剖位置十分重要 与周围组织器官关系密切 这是其患病后产生临床症状的重要基础 前列腺生理功能 前列腺有着多方面的生理功能构成了部分的
2、尿道壁 包括尿道内括约肌最大的附属性腺 男性生殖功能具有特殊的作用外分泌功能 前列腺液 是精液的重要组成部分 前列腺液的成分及其作用 在正常情况下 前列腺液是一种乳白色的稀薄液体 呈弱酸性 是精液的重要组成成分 前列腺液中含有丰富的物质 如钠 钙 锌 镁 氯等无机物 精液素 精胺素 胨等有机物 酸性磷酸酶 蛋白水解酶 纤维蛋白酶等酶类物质以及许多卵磷脂小体 这些物质不仅为精子的生存提供能量 也为精子的活动创造条件 还有一种称为 液化因子 的酶类物质可以促使精液的液化 而更有利于精子的活动 前列腺炎的概念 对前列腺炎的定义没有统一的标准 Nickel等将其定义为 以会阴 骨盆 耻骨上区或外生殖器
3、疼痛伴有不同程度的排尿问题和射精障碍的一个临床综合征 所以很多人倾向称之为 前列腺炎综合征 同时 前列腺炎 也不是一个很合适的术语 因为它暗示着一种感染过程 而实际上90 95 的前列腺炎都是非细菌性的 按病程有急性和慢性之分 急性前列腺炎是前列腺的急性感染性疾病 表现为明显的下尿路感染症状及畏寒 发烧 肌肉酸痛等症状慢性前列腺炎是前列腺在病原体或 和 某些非感染因素作用下 出现的以骨盆区域疼痛或不适排尿异常等症状为特征的一组疾病 前列腺炎的流行病学 前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病 Stamey 1980 认为约有50 的男性在一生中曾罹患前列腺炎 前列腺炎患者约占门诊患者的8
4、25 人群发病率为5 8 8 Moon等 1997 美洲20 79岁2 2 16 欧洲20 59岁14 2 亚洲20 79岁2 67 8 7 尸检发现率24 3 44 临床分类一 前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎 acutebacterialprostatitis ABP 前列腺炎 prostatitis 慢性细菌性前列腺炎 chronicbacterialprostatitis CBP 慢性非细菌性前列腺炎 nonorabacterialprostatitis NBP 前列腺痛 prostatodynia Pdy 其缺点为 非细菌性前列腺炎 和 前列腺痛 的提法过于笼统 且未包括一类临床
5、上常见的 静默性前列腺炎 silentprostatitis 即无任何临床症状 前列腺活检提示前列腺炎的存在 E P S细菌培养可为阳性 二 NIH新分类系统 1995年 美国国家健康研究院 NationalInstituteofHealth NIH 首先提出新的前列腺炎分类方法 即NIH分类系统 该方法于1998年获国际前列腺炎协作组 InternationalProstatitisCollaborativeNetwork IPCN 认可 NIH前列腺炎分类系统 评价 90年代有关研究发现一些 前列腺炎 的症状可能与前列腺本身并无关系 进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的
6、以疼痛为主要表现的综合征 称之为盆底痛综合征 CPPS 这是NIH新分类方法最主要的贡献之一 病因一 急性细菌性前列腺炎 ABP 为血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症 主要致病菌常为淋球菌 金葡菌以及大肠杆菌等 二 慢性细菌性前列腺炎 CBP 由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症 常有慢性尿路感染病史 常见致病菌为 大肠杆菌属 沙门氏菌属 克雷白菌属等 三 慢性非细菌性前列腺炎 慢性盆底痛综合征 CPPS A炎性CPPS膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡 引起化学性炎症 尿流动力学常提示尿道闭合内压升高 此外 盆壁紧张性肌痛 致痛性免疫因子如激肽 白三烯的作用 精
7、神 神经 疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状有关 见下图 UDS异常 尿道闭合压升高等 排尿异常 脊髓 疼痛 大脑皮层 盆底痉挛 P 尿液返流 CPPS 神经 肌肉环路的建立 B非炎性CPPS可能与前列腺本身并无关系 缺乏E P S及尿流动力学改变 完全为一种盆壁 会阴神经肌肉功能紊乱 肾上腺素能刺激增强 功能性尿道梗阻 神经肌肉因素 疼痛及排尿困难等临床表现 无症状 慢性前列腺炎 尿道高张力 前列腺内尿液返流 化学性前列腺炎症 细菌感染 免疫反应 慢性前列腺炎多因素发病机制图解 局部因素 如 炎症等 全身因素 如 紧张 心理 因素 全身植物神经功能失调等 精神心理因素与慢性前列腺炎 研究
8、表明 经久不愈的前列腺炎患者一半以上存在显著的精神心理因素和人格特征改变 如 焦虑 压抑 疑病症 和癔病 甚至自杀倾向 这些病症可引起非自主神经功能紊乱 造成后尿道神经肌肉功能失调 导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调 消除精神紧张可使慢性前列腺炎的症状缓解或痊愈 但还不清楚精神心理改变是直接原因还是继发表现 四 无症状炎性前列腺炎 病因不明 目前相关研究较少 一 急性细菌性前列腺炎 ABP 局部症状明显 如排尿困难 尿频 会阴部疼痛 一般急性感染症状如发热 寒战 白细胞升高等 DRE前列腺触痛明显 经直肠前列腺B超 TRUS 可发现肿大的前列腺或前列腺脓肿 总之 ABP由于临床表现较为典型 诊断较
9、易 诊断 二 慢性前列腺炎 慢性前列腺炎的症状五花八门 有些症状如肛门坠胀容易与肛肠疾病相混淆 另一些症状如腰痛容易与骨科疾病相混淆 尿路刺激症状容易与泌尿系疾病相混淆 而腹股沟 睾丸不适又容易与阴囊内的病变相混淆 常见症状 下腹 会阴 肛门坠胀感 腰酸胀感 尿频 尿急 尿痛 尿道烧灼感 尿道痒感 尿道滴白 失眠 乏力 烦闷 沮丧 提示 除了ABP以外 其它类型的前列腺炎 慢性前列腺炎 由于症状 体征较为近似 模糊 单凭临床症状难以将其分类或确诊 1991美国国家卫生研究院 NIH 推出慢性前列腺炎症状评分 NIH chronicprostatitissymptomindex NIH CPSI
10、 经临床验证 可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研 这个评分系统可分为三个部分 疼痛 排尿异常和对生活质量的影响 慢性前列腺炎诊断分类 慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能存在前列腺炎 但不能进行明确分类 若要进一步做到分类诊断 则须进行相关实验室检查 1 E P S expressedprostaticsecretion 镜检 高倍视野 400 下E P S中白细胞计数超过10个或15个 或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在 常提示前列腺炎症的存在 常同时伴有脂质小体的减少 前列腺液检查 a的WBC增高 b的WBC正常E盆底痛中WBC增多不表示有细菌感染存在WBC的多少与症状的程度 治
11、疗方法和估计预后均无关 2 Meares Stamey实验 四杯实验 VB1 初段尿10ml VB2 中段尿10ml 尿量达200ml时 E P S 前列腺按摩液 VB3 前列腺按摩后最初10ml尿液 评价 仅在E P S和VB3中发现白细胞或 和细菌培养呈阳性 可高度提示慢性细菌性前列腺炎 具有较为准确的定位诊断作用 可较好地区分CBP 和NBP 以及 A和 B 3 E P S或VB3中培养出致病菌 尤其革兰氏阴性菌 是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据 3 细菌培养 4 经直肠前列腺超声 TRUS TRUS诊断前列腺疾病最为有效的超声手段 具有价廉 方便 迅速等优点 对比分辨率优于CT和MR
12、I 可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检 CPPS的TRUS声像所见 弥漫或孤立的前列腺结石 不均一 散在的强回声区 尿道周围低回声区 腺体内部低回声区 前列腺包膜不光整 腺体周围血管丛紊乱 单 双侧精囊异常 第三届IPCN大会推荐的CPPS诊断规范 Washington 2000 盆区 外生殖器 下腹及会阴 疼痛或不适在过去6个月内 3个月 一 急性细菌性前列腺炎 在中段尿培养及药敏实验的基础上 选用针对敏感致病菌的抗生素治疗 若致病菌未明时 宜首选氟喹诺酮类 如诺氟沙星 氧氟沙星等 治疗 二 慢性前列腺炎 慢性前列腺炎无明确的进展性 不足以威胁患者的生命和重要器官功能 并非所有的前列腺炎均
13、需治疗 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛 改善排尿症状和提高生活质量 疗效评价应以症状改善为主 治疗原则 主要是缓解疼痛 改善排尿症状和提高生活质量 疗效评价应以症状改善为主 CUA2007 前列腺炎诊断治疗指南 治疗目标 1 慢性细菌性前列腺炎 选用针对敏感菌 且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础 磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选 其他还可应用一些缓解症状的药物 如镇痛剂 非甾体类抗炎药物如双氯灭痛 经直肠给药途径可取得更好的疗效 并可降低副作用 1 受体阻制剂 镇静剂等 也可用一些理疗方法 如前列腺按摩 前列腺微波治疗等 2 慢性非细菌性前列腺炎 对于NBP 早期可短期
14、试用抗生素治疗 若无明显疗效 可改用其他缓解症状的药物 不可过度依赖抗生素治疗 炎性CPPS A 可选治疗药物及措施 1 受体阻制剂 或合用抗菌药物 合用疗程在6周以上 1 受体阻制剂疗程至少应在12周以上 植物制剂别嘌呤醇 降低尿酸水平 减少尿液返流的刺激 非甾体类抗炎药物 双氯灭痛栓 环氧化酶 2 COX2 抑制剂等 镇静剂理疗 前列腺按摩 经尿道微波治疗等 肌松剂 氯唑沙宗 心理治疗生物反馈治疗 非炎性CPPS B 可选治疗药物及措施 肌松剂 氯唑沙宗等 镇痛剂 非甾体类抗炎药 1 受体阻制剂缓解精神压力 生物反馈治疗 生物反馈及盆底训练原理 盆底肌肉最大的收缩可诱发最大的舒张 缓解盆壁
15、紧张性肌痛和下尿路症状 最早曾用于女性尿失禁 方法 提肛训练 脉冲电 磁刺激 应用 用于顽固性CPPS 可使33 的患者缓解症状 型和 型一般治疗健康教育 心理和行为辅导有积极作用 慢性前列腺炎患者应戒酒 忌辛辣刺激食物 避免憋尿 久坐 注意保暖 加强体育锻炼热水坐浴有助于缓解疼痛症状 其他治疗前列腺按摩生物反馈治疗热疗前列腺注射治疗 经尿道前列腺灌注治疗尚缺乏循证医学证据 三 无症状细菌性前列腺炎 一般不需治疗 除非伴有男性不育或准备进行腔内检查和操作 前列腺炎的治愈的标准 1 自觉症状消失 2 直肠指诊前列腺正常或改善 3 定位分段尿检查正常 4 前列腺涂片染色正常 细菌培养阴性 根据以上
16、几点标准判定前列腺炎是否治愈 才能为何时停止用药提供一个科学的依据 有关慢性前列腺炎的几个问题 1 有关抗生素的应用短期 试用 无效立即停用 2 其它微生物 衣原体 衣原体 与CPPS的关系存在争论 大多数临床实验不支持其为CPPS病因 可在免疫学检测基础上短期试用大环内酯类抗生素 3 A和 B的区别白细胞作为唯一鉴别标准的局限性 与症状的严重程度无明显相关 细胞因子 前列环素E2 白介素 1 肿瘤坏死因子 的诊断作用 有关慢性前列腺炎的几个问题 4 目前没有充分证据表明前列腺炎会癌变 5 部分前列腺炎患者伴有性欲减退 勃起功能障碍 早泄等性功能障碍的症状 但没有证据表明本病直接造成性功能障碍 6 部分前列腺炎患者可有精液参数异常 7 对慢性前列腺炎应采取综合治疗的方法虽然治疗方法药物众多 但没有一个能够达到治疗所有患者或缓解所有症状的目的 8 可以进行有规律的性生活
