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1、基层医院感染管理工作中存在的若干问题与对策 医院感染控制面临的问题与挑战 人口增长和人群拥挤导致人群免疫力下降的因素增多新微生物的出现和新传染病的出现日益增长的抗生素耐药性 人口增长和人群拥挤 从1900年的16亿到现在的60亿以上 世界人口超过1000万的城市 1950年仅3座到2000年增加至24座 据联合国估计 到2025年 全球人口将有65 发展中国家为61 生活在城市 城市人口迅速增长和拥挤 乡村人涌入 城市贫民区域居住的环境 饮食条件 卫生习惯极差 是苍蝇 蚊子 鼠类等媒介滋生的场所 其他社会 经济或环境因素的改变 导致人群免疫力下降的因素增多 临床医疗技术日益发展和进步的同时 免
2、疫缺陷患者及免疫缺陷者感染增多 骨髓移植接受预处理后出现严重的骨髓抑制和免疫损伤 预防移植物抗宿主病的全身免疫抑制剂使用 感染发生率达50 80 恶性肿瘤自身防御免疫功能降低 加以细胞毒类化疗药物及放疗手段广泛应用 恶性肿瘤合并感染发生率不断增加 限制抗癌治疗顺利进行及疗效的发挥 甚至威胁患者生命 导致人群免疫力下降的因素增多 临床诊断和治疗目的医用装置应用日益增多 对诊疗水平的提高起了重要作用 由各种装置所致的感染相当常见 美国最近医院感染调查资料表明 87 的血流感染 BSI 与中心静脉导管 CVCs 有关 86 的肺炎与机械通气有关 95 的尿路感染 UTIs 与留置导尿有关 导致人群免
3、疫力下降的因素增多 新的各种诊疗操作技术的开展及免疫抑制剂 糖皮质激素 广谱抗菌药物的广泛应用 近30年 深部真菌病患者的发病率增加4 6倍 据美国医院感染监测 NISS 系统报告 真菌感染率占医院感染的5 8 医院血流感染中真菌占8 4 深部真菌感染为导致重病患者死亡的重要原因 导致人群免疫力下降的因素增多 最近统计全球约有20亿人感染结核菌 每年新发结核患者800 1000万 300万人死亡 我国疫情仅次于印度 居世界第二位 有200万传染性肺结核患者 每年25万人死于结核病 多个研究表明 医院获得性结核病的危险性比社区高20 50倍 医院感染的结核病患者中多药耐药率也高 导致人群免疫力下
4、降的因素增多 我国60岁以上老年人超过1亿2千万 由于器官组织 生理功能下降 免疫防疫功能低下 感染是老年人健康的最大威胁 按照循征医学原则 提高上述各类感染性疾病的论断治疗和预防控制水平 是临床医学和预防医学有待研究和解决的重要课题 新微生物的出现和新传染病的出现 近30年来 新发感染病每年几乎都有一种或以上被发现 病原微生物涉及细菌 病毒 立克次体 衣原体 螺旋体 朊毒体及原虫等 以新发病毒居多 1972年以来已发现的病毒及相关感染病达20余种 占40多种新发感染病一半以上 1972年以来世界上新发现的部分微生物与感染病 年份微生物所致疾病年份微生物所致疾病1972拉沙病毒拉沙热1985流
5、感嗜血杆菌埃及生物型巴西紫癫热1973轮状病毒婴儿腹泻4985肠胞虫顽固性腹泻1973甲型肝炎病毒甲型肝炎4986环孢子虫顽固性腹泻1975人类细小病毒慢性溶血性贫血4988人疱疹病毒6型幼儿急诊再生障碍危象1989查非氏埃利希体人埃利希体病1975星状病毒腹泻1989丙型肝炎病毒丙型肝炎1976隐孢子虫腹泻1990戊型肝炎病毒戊型肝炎1977埃博拉病毒埃博拉出血热1990人疱疹病毒幼儿急疹1977嗜肺军团菌军团病1991瓜的刮土病毒委内瑞拉出血热1977汉坦病毒肾综合征出血热1992O139霍乱孤菌O139霍乱1977空肠弯曲杆菌空肠弯曲菌肠炎1992巴尔通体猫抓病1977丁型肝炎病毒丁型肝
6、炎1993汉坦病毒分离株汉坦病毒肺综合征1980人类嗜T细胞病毒T细胞白血病 淋巴瘤1994沙比亚病毒巴西出血热1981金黄色葡萄菌产毒株中毒性休克综合征1995庚型肝炎病毒病毒性肝炎1982人类嗜血T细胞病毒毛状T细胞白血病1995人疱疹病毒8型Kaposi肉瘤1982伯氏疏螺旋体莱姆病1995庚型肝炎病毒庚型肝炎1983大肠杆菌O157 H7出血性结肠炎1995Hendra病毒脑炎 脑膜炎1983人类免疫缺陷病毒艾滋病1996新型变异性CJD朊毒体新型变异克 雅病1983幽门螺杆菌消化性溃疡1997流感病毒禽流感1983肺炎衣原体肺炎 循环系统疾病1997肠延病毒脑膜炎 新微生物的出现和新
7、传染病的出现 幽门螺杆菌感染 拉沙热 诺罗病毒感染 禽流感 朊毒病 严重急性呼吸综合征 西尼罗河病毒感染 猴痘俗称猴天花 埃博拉病毒出血热 人类免疫缺陷病毒感染等 有可能引起全球蔓延 我们面临应对医院感染预防控制的威胁和挑战 日益增长的细菌耐药性 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 上海地区1979年MRSA为5 1999年后上升到60 70 我院2004年 2005年 2006年2007年分别为29 79 23 70 83 和50 温一医05年报道感染率50 06年报道70 80 今年报道85 以上 日益增长的细菌耐药性 大肠杆菌和克雷伯菌属产ESBLs菌株 2004年上海地区ESBLs的检
8、出率分为36 5 和45 0 我院2004年 2005年 2006年和2007年大肠杆菌属产ESBLs分别为49 31 2 40 96 和55 67 1 10月份 我院肺克克雷伯氏菌属产ESBLs菌株2005年 2006年 2007年分别为11 30 18 12 和21 02 1 10月份 日益增长的细菌耐药性 结核分枝杆菌的耐药率 据估计 目前全球每年有30万新发多重耐用药肺结核患者 有的国家耐用药患者高达35 真菌的耐药性 假丝酵母菌和曲菌是医院获得性真菌感染最常见的病原 假丝酵母菌血症主要由血管内导管感染引起 病死率极高 医院感染管理发展现状 国外从50年代末已经开始医院感染管理研究 医
9、院感染监控从综合性医院扩展到专科 康复 精神病院 养老院 从全面综合性监测逐步过度到目标监测 建立全美感染计算机监测NNIS网络 研究生物材料相关性感染 开展细菌耐药机理的分子生物学研究等 美国的感控工作 进入循证干预阶段 1960s开始探索阶段Explorations 1970s拓宽阶段EraofExpansion 1980s反应和反击阶段ReactionandRespon1990s规则和指南阶段Regulations Guidelion 2000s干预流行病学阶段InterventionalEpideniology 第34届美国医院感染年会APIC 2007 06 25 28SanJose
10、 会议主题 蓄势勃发 革新感染预防会议要点 医院感染 零宽容 医院感染零发病 是天方夜谭 相当多的医院感染是可以预防的 至少50 75 导管相关血流感染 CR BSI 50 的呼吸机相关肺炎 VAP 50 的手术部位感染 SSI 60 90 MRSA引起的感染 什么是医院感染 零宽容 ZeraTolerance 一种文化 一个目标 一种态度 一项追求 不再认为医院有某一基准发病率 并满足于这个层面 而是要朝零发病努力 对待每一例医院感染均要认为是不应该发生 一旦发生则要进行追因分析 每一位医院工作人员 均有责任进行医院感染的预防 预防SSI干预方法 手术期间给患者保温 血糖控制 根据指南使用预
11、防性抗菌药物 正确脱毛方法 强制性感染报告 向公众报告NI率 缩短术前住院时间 温度控制 术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力 氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积 伤口愈合延迟 30分钟的预热表明能降低感染率舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖 采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来 保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作 预防医院内肺炎的有效方法 降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染 SDD 通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子 调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠 空肠管
12、使用ETT管 能进行声门下吸引 预防医院内肺炎的有效方法 保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝 胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率 VAP预防措施的证据 预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征 将头部的床摇高形成30 45度角 IB 仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23 半卧5 美国目前推行的预防VAPbundle 床头抬高至少30度Headofbed 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday weaning尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUl
13、cerDisease PUD Prophylaxis口腔护理 用洗必泰冲洗每2 6小时Oralcare深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis DVT Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引 美国医院拯救十万生命运动 始于2004年12月14日目的是改善操作规程 在2006年6月前避免100 000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA BSI 控制多重耐药菌 我们需要更多的努力 耐药菌愈演愈烈 感染预防的价值越来越大 12遏制医务工作者传播11隔离患者预防传播10及时停用抗菌药物9严格掌握万古霉素应用指证合理应用抗菌药物8治疗
14、感染 而非寄殖7治疗感染 而非污染6专家会诊5应用当地资料4控制抗菌药物应用有效的诊断和治疗3针对性病原治疗2拔除导管1接种疫苗预防感染预防抗菌药物耐药的12项措施 哪些病原体感染需要隔离 耐药菌MRSA 不动杆菌艰难梭菌 VREESBL 铜绿假单胞菌 传染病TB SARS 诺如病毒 HIV HBV 耐药菌危害严重 我国必须制订政策 进行严格隔离 酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少 作用快不需要水和毛巾 酒精类手消毒液是卫生保健的标准 国内医院感染管理发展现状 医院感染管理工作起步较晚 80年代后期 各省市之
15、间发展不平衡 存在注重于数据与形式 停留在低水平的监测 2000年11月卫生部颂布 医院感染管理规范 试行 2006年6月15日卫生部令 医院感染管理办法 卫医发 2001 2号 医院感染诊断标准 1992年 消毒管理办法 2001年修订 消毒管理办法 2004年 内镜清洗消毒技术操作规范 2005年 医疗机构口腔器械消毒技术操作规范 严重的医院感染暴发事件时有发生 1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发 1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发 2003 2004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病 黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致1
16、9名感染艾滋病 2005年12月 安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染 9例眼球被摘除 医院感染管理发展现状 如何提高监测 控制水平 同国际接轨 规范侵入性诊疗器械的消毒灭菌质量 合理使用抗菌药物 降低耐药菌株产生 职业防护 医疗废物的管理等 这些都是国内外尤其是国内医院感染控制的热点 难点 重点问题 也是研究的方向 基层医院感染管理存在的问题 感染管理队伍结构不合理人员不到位队伍不稳定感染管理队伍知识层次局限领导重视是关键 存在的问题 医院感染监测 还停留在低水平监测 且监测与控制脱节 下面基层医院尤其是二级以下医院以回顾性监测占多数 大多数乡镇卫生院未开展医院感染病例监测 环境卫生学监测还在依赖疾控中心一年一到二次的监督监测 感染控制 如何开发基层医院领导层重视医院感染管理 如何让基层医院尤其是经济效益不好的 亏损 医院开展环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测 这是各分中心面临的一大难题 医院感染3种主要的监测 医院范围的传统监测所有的感染 全面 花费时间有限的用于干预定期监测对选择的感染或人群进行定期监测遗漏有些感染目标监测 目标监测 优点 将有限的的资源集中在高感染危险
