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1、肾性贫血优化管理及诊断与治疗2014版中国专家共识解读铁剂 在CKD患者规范化使用 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014版较2013版更新内容 更新国内CKD贫血流行病学 补充肾性贫血对患者影响更新血红蛋白检测频率修订铁剂治疗的指征和用法用量增加目前国内外应用较多的促红细胞生成素10000IU的用法用量及剂量调整方案 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版2014年6月重庆发表 目录 中国和美国CKD的患病率 1 ZhangL etal Lancet 2012Mar3 379 9818 815 22 2 StaufferME etal PLoSOne 2014Jan2 9 1 e8
2、4943 中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现 中国CKD患病率为10 8 据此估计 中国成人人群中有1 2亿CKD患者美国一项大型横断面研究分析了2007 2008和2009 2010纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告 发现美国CKD患病率为14 据此估计美国有3140万CKD患者 5 2 StaufferME etal PLoSOne 2014Jan2 9 1 e84943 CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升 期 GFR 90ml min 1 73m2 期 60 GFR 89GFRml min 1 73m2 期 30 GFR 59ml min 1
3、73m2 期 15 GFR 29ml min 1 73m2 期 GFR 15ml min 1 73m2 贫血发生率 美国大型横断面分析 数据出自2007 2008和2009 2010国家健康和营养调查报告 N 12077 贫血定义 血清血红蛋白水平 12g dl 女性 和 13g dl 男性 6 3 林攀 等 复旦学报 医学版 2009 36 5 562 565 期 GFR 90ml min 1 73m2 期 60 GFR 89GFRml min 1 73m2 期 30 GFR 59ml min 1 73m2 期 15 GFR 29ml min 1 73m2 期 GFR 15ml min 1
4、73m2 P 0 001 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版2014年6月 我国CKD患者贫血发生率 7 5 FinkelsteinFO etal ClinJAmSocNephrol2009Jan 4 1 33 8 Hb不达标显著影响CKD患者生活质量 P 0 0001 P 0 0006 P 0 0003 P 0 0069 P 0 0017 P 0 0041 P 0 0118 P 0 0013 P 0 0005 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 血透患者不同Hb与死亡以及住院风险 4 Portol sJ etal NephrolDialTran
5、splant 2007Feb 22 2 500 7 目录 慢性肾功能衰竭时贫血大多是正细胞正色素性的 1 促红细胞的相对不足和绝对不足是导致红细胞生成减少 由于肾脏疾病致肾功能损害 肾脏促红细胞生成因子和红细胞生成素减少 影响了骨髓生成和成熟红细胞发生的环节 这是肾性贫血最重要的原因 2 营养不良 由于肾脏病时需长期控制蛋白质的摄入 低蛋白饮食 加之尿排出蛋白的量增加 使血浆蛋白浓度降低 作为造血原料的蛋白质减少而引起肾性贫血 造血原料摄入不足如 铁剂 叶酸 维生素B12缺乏 胃肠道对铁吸收障碍使机体缺铁而导致肾性贫血 3 活动性失血 出血 慢性肾脏病时尤其是慢性肾功能衰竭晚期病人常有出血倾向
6、 如有鼻衄 牙龈出血 频繁抽血化验 透析结束后透析器血液残留 低钠 高温透析所致的溶血 4 尿毒症毒素物质 人体肾脏具有分泌和排泄功能 肾脏可将体内的代谢废物和毒素以尿液形式排出体外 同时也具有分泌促红细胞生成素等激素功能 由于各种病理损伤原因导致肾脏损伤 从而导致肾脏对促红细胞生成素的分泌不足 或者导致体内代谢产生的毒素物质不能正常排出体外 而使得慢性肾病病人体内的毒素物质干扰红细胞的生成和代谢 使红细胞寿命缩短 由此而引发肾性贫血 慢性肾功能衰竭后期即尿毒症时 大量有害物质蓄积体内抑制骨髓造血功能 加速红细胞破坏 影响红细胞寿命而致贫血 5 红细胞生长的抑制因子 血浆中存在红细胞生长抑制因
7、子 6 继发性甲状腺功能亢进 Pth对贫血的影响 a 作为尿毒症毒素之一 直接抑制骨髓造血功能 使红细胞寿命缩短 b 导致高转运骨病 骨髓纤维化 抑制造血 C 降低对EPO的反应性 甲状旁腺切除术后1周 患者的骨髓腔增大 血清EPO浓度增加 HCT增加 7 继发性感染 目录 治疗肾性贫血患者的Hb靶目标值 6 KDIGO2012 7 中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 中华肾脏病杂志 2013 29 5 389 392 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版2014年6月 中国血液透析登记患者Hb达标水平 全国血液透析信息登记系统CNRDS net 中国北京 上海透析患者Hb达标率低
8、8 黄雯 等 中国血液净化 2010 9 5 285 287 9 张伟明 等 中国血液净化 2012 11 5 233 6 北京2007年透析登记报告显示 血红蛋白 11g的患者占42 7 上海2010年透析登记报告显示 血红蛋白在10 12g之间的患者占42 目录 Hb达标优化管理 20 KDOQI指南 肾性贫血诊疗流程 Yes Yes No No Yes 12 KDOQI AmJKidneyDis2006 47 Suppl 3 S9 145 KDIGO指南 监测Hb的频率 6 KDIGO2012 持续性血液透析者贫血的影响因素 7 中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 中华肾脏病杂志 201
9、3 29 5 389 392 14 岳华 等 国际泌尿系统杂志 2013 33 6 761 4 15 袁静 等 中华肾脏病杂志 2012 28 3 179 82 16 ChawlaLS etal HemodialInt 2009Apr 13 2 222 34 17 GuidiGC etal ClinChemLabMed 2010Sep 48 9 1217 26 18 王逸申 等 中国中西医结合肾病杂志 2011 12 738 41 19 KhundmiriSJ etal AmJPhysiolRenalPhysiol 2008Aug 295 2 F426 37 20 AbaterussoC et
10、al DiabetesObesMetab 2008Sep 10 10 843 9 EPO剂量使用和调整策略 7 中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 中华肾脏病杂志 2013 29 5 389 392 24 肾脏病学分会 中国血液净化 2007 6 8 440 443 凡临床症状 体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白 McMurrayJJV ParfreyPS KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease KidneyInt
11、Suppl 2012 2 288 316 中国2014年指南 监测Hb的频率 中国2014年指南 红细胞生成刺激 ESAs 治疗 1 治疗前准备 1 接受ESAs治疗前 应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊 2 接受ESAs治疗之前 应处理好各种导致贫血的可逆性因素 包括铁缺乏和炎症状态等 3 对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者 应用ESAs治疗时应提高警惕 尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者 2 治疗靶目标 1 血红蛋白 110g L 但不推荐 130g L以上 2 依据患者年龄 透析方式 透析时间 ESAs治疗时间长短 生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状
12、况进行药物剂量的调整 中国2014年指南 红细胞生成刺激 ESAs 治疗 3 ESAs初始剂量及用量调整 1 对于CKD透析和非透析患者 重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50 100IU kg每周三次或10000IU每周1次 9 11 皮下或静脉给药 2 初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加10 20g L 应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g L 3 ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次 维持治疗期间 CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次 CKD5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次 9 肾脏病学分会 重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识 2010修
13、订版 10 LeeYK KimSG SeoJW etal Acomparisonbetweenonce weeklyandtwice orthrice weeklysubcutaneousinjectionofepoetinalfa resultsfromarandomizedcontrolledmulticentrestudy NephrolDialTransplant 2008Oct 23 10 3240 6 11 ProvenzanoR Garcia MayolL SuchindaP etal Once weeklyepoetinalfafortreatingtheanemiaofchr
14、onickidneydisease ClinNephrol 2004 61 392 405 中国2014年指南 红细胞生成刺激 ESAs 治疗 4 ESAs初始剂量及用量调整 4 应根据患者的血红蛋白水平 血红蛋白变化速度 目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量 推荐在ESAs治疗一个月后再调整剂量如血红蛋白升高未达目标值 可将促红细胞生成素的剂量增加每次20IU kg 每周3次 或10000IU 每2周3次血红蛋白升高且接近130g L时 应将剂量降低约25 如血红蛋白持续升高 应暂停给药直到血红蛋白开始下降 然后将剂量降低约25 后重新开始给药如果在任意2周内血红蛋白
15、水平升高超过10g L 应将剂量降低约25 中国2014年指南 红细胞生成刺激 ESAs 治疗 5 用药途径 1 接受血液滤过或血液透析治疗的患者 建议采用静脉或皮下注射方式给药 与等效的静脉给药相比 皮下注射可以降低药物的用量 2 非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药 中国2014年指南 红细胞生成刺激 ESAs 治疗 6 ESAs低反应性原因及处理 按照患者体重计算的适量ESAs治疗1个月后 血红蛋白水平与基线值相比无增加 将患者归类为初始ESAs治疗反应低下稳定剂量的ESAs治疗后 为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50 则将患者归类为获得性
16、ESAs反应低下 中国2014年指南 红细胞生成刺激 ESAs 治疗 6 ESAs低反应性原因及处理 1 ESAs低反应性的处理 评估患者ESAs低反应性的类型 针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗 对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者 建议采用个体化方案进行治疗 并评估血红蛋白下降 继续ESAs治疗和输血治疗的风险 对初始和获得性治疗反应低下患者 最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量 基于体重计算 的2倍 2013年版为4倍 说明指南已经开始注意到大剂量EPO可能带来的副作用风险大于收益 中国2014年指南 红细胞生成刺激 ESAs 治疗 EPO低反应性的原因和管理 7 中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 中华肾脏病杂志 2013 29 5 389 392 新指南为2倍 补充铁剂可提高ESA治疗反应性 1 肾脏病学分会 重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识 2010修订版 2 Kalantar ZadehK etal AmJKidneyDis 2009 53 5 823 834 铁缺乏是ESA治疗反应性低的重要原因1铁饱和度 I
