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1、 病理学与病理生理学 第十二章心血管系统疾病 Cardiovasculardisease 厦门医学高等专科学校 于述伟 重点难点 重点 1 动脉粥样硬化的基本病变 及其引起心 脑 肾的病理变化及临床病理联系 2 高血压病的基本病变 及其引起脑 心 肾的病理变化和临床病理联系 3 风湿病的基本病变和风湿性心脏病的病理变化及临床病理联系 4 心瓣膜病的主要类型及临床病理联系 难点 1 动脉粥样硬化的基本病变 2 心绞痛与心肌梗死的区别 与血脂异常及血管壁成分变化有关的动脉疾病 弹力型动脉 大 第一节动脉粥样硬化 中动脉 大动脉 弹力肌型动脉 中 A 血中脂质在动脉内膜沉积 B 内膜灶性纤维组织增生
2、 C 深部成分坏死 崩解 形成糜粥样物质 D 动脉壁增厚变硬管腔狭窄 主动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 一 病因和发病机制 高脂血症 独立危险因素 高血压吸烟糖尿病遗传因素其它因素 2个危险因素患病危险增加4成3个危险因素患病危险增加7倍 二 病理变化 1 脂纹fattystreak2 纤维斑块fibrousplaque3 粥样斑块atheromatousplaque4 继发性病变complicatedlesion 1 脂纹fattystreak AS肉眼可见的最早病变 点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶 常见于主动脉后壁及其分支开口处 冠状动脉脂纹 主动脉脂纹 各种原因 血流动力 高
3、血脂 吸烟等 内皮细胞损伤 通透性增加 内皮细胞分泌细胞因子 生长因子 单核细胞趋化因子等 血小板 单核细胞 粘附于内皮 单核细胞进入内皮下 血浆LDL沉积内膜下 巨噬细胞吞噬ox LDLSMC迁入内膜 巨噬细胞 血小板释放的因子作用 SMC吞噬ox LDL淋巴细胞浸润 SMC产生细胞外基质 胶原纤维 蛋白多糖 至此 血管内膜积聚了大量的脂质 泡沫细胞 细胞外基质 淋巴细胞 细胞因子等 镜下 内膜下有大量泡沫细胞聚集可见基质 少量炎细胞 1 脂纹fattystreak 2 纤维斑块fibrousplaque 是脂纹发展而来 肉眼 内膜面散在不规则隆起的斑块 由于病灶表层为大量胶原纤维和平滑肌细
4、胞分泌的细胞外基质 脂质逐渐被埋藏在深层 颜色由淡黄色逐渐变为瓷白色 SMC产生细胞外基质 胶原纤维 蛋白多糖 2 纤维斑块fibrousplaque 镜下 表层为大量SMC和细胞外基质所组成的纤维帽下方为泡沫细胞 SMC 细胞外基质和炎细胞 中膜 纤维帽 纤维斑块 3 粥样斑块atheromatousplaque 是由纤维斑块深层的坏死发展而来 肉眼观 内膜面可见灰黄色斑块 切面 斑块深部可见粥糜样物质 粥样斑块 镜下斑块的表面为纤维帽纤维帽之下为大量不定形的坏死崩解产物 胆固醇结晶和钙盐沉积 斑块底部和边缘出现肉芽组织 少量淋巴细胞和泡沫细胞 血管中膜因斑块压迫 平滑肌萎缩 弹力纤维破坏而
5、变薄 血管内膜破坏 管腔变小 管壁弹性下降 小结 脂纹 纤维斑块 粥样斑块 正常 粥样斑块 脂纹 纤维斑块 正常 纤维斑块 粥样斑块 4 继发性病变 1 斑块内出血 2 斑块破裂 3 血栓形成 4 斑块钙化 5 动脉瘤形成 4 继发性病变complicatedlesion 斑块内出血 右冠状动脉 斑块破裂 粥瘤性溃疡 栓子 栓塞 4 继发性病变 斑块表面 血栓形成 4 继发性病变 粥样斑块钙化 4 继发性病变 动脉瘤形成 4 继发性病变 主要动脉的病变 1 主动脉粥样硬化 腹主动脉瘤 夹层动脉瘤模式图 2 颈动脉 脑动脉粥样硬化 常见于基底动脉 大脑中动脉和Willis环 脑萎缩脑软化脑出血
6、脑萎缩 脑软化 脑出血 2 颈动脉 脑动脉粥样硬化 动脉粥样硬化性固缩肾 3 肾动脉粥样硬化 肾梗死大瘢痕 4 四肢动脉粥样硬化 下肢动脉重 间歇性跛行 干性坏疽 肠系膜动脉粥样硬化 趾坏疽 动脉粥样硬化的发展和后果示意图 第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 因狭窄性冠状动脉疾病而引起的缺血性心脏病CHD的原因 冠状动脉AS 占95 99 冠状动脉炎症引起的狭窄 如风湿性 梅毒性主动脉炎 川崎病 高安动脉炎 结节性动脉周围炎等 占1 5 是AS中对人类威胁最大的疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 习惯上与CHD视为同义词 冠状动脉粥样硬化 正常冠状动脉 依次 左前降支右冠状动脉干左旋支后降支
7、好发分支 狭窄程度 I 25 II26 50 III51 75 IV 75 III级 IV级 冠心病的临床类型心绞痛anginapectoris心肌梗死myocardialinfarction心肌纤维化myocardialfibrosis冠状动脉性猝死suddencoronarydeath 快速 短暂缺血 快速 持久缺血 持续 缓慢缺血 快速缺血 心律紊乱 心肌缺血缺氧的原因 绝对供血不足 相对供血不足 心绞痛anginapectoris 是由于冠状动脉供血不足 心肌耗氧量骤增致使心肌急剧的 暂时性缺血 缺氧所引起的临床综合症 典型表现 阵发性胸骨后的疼痛感 压榨性 紧缩性 可放射至心前区和左
8、上肢 持续数分钟 可因休息 服用硝酸酯类而缓解 心肌梗死myocardialinfarction MI 冠状动脉供血中断引起的心肌坏死 中老年多 40岁以上87 96 冠脉高度狭窄多有继发病变及痉挛 剧烈较持久的胸骨后疼痛 休息及硝酸酯类不能缓解 伴发热 白细胞增多 血沉快 血清酶 进行性心电图变化 可并发心律失常 休克 心衰 冠状动脉粥样硬化并血栓形成 镜下心肌纤维凝固性坏死 核碎裂 消失 胞质红染 血和尿中肌红蛋白升高 心肌坏死时 心肌细胞内的酶释放入血 GOT GPT CPK及LDH等的浓度升高 尤以CPK对心梗的临床诊断颇有帮助 生化变化 左室前壁 心尖部 室间隔前2 3 前降支供血区
9、 占心梗50 左室侧壁 膈面 左房 房室结 左旋支供血区 15 20 好发部位 右冠状A供血区 25 30 左室后壁 室间隔后1 3 右室 心内膜下心肌梗死透壁性心肌梗死 心肌梗死类型 无Q波 合并症 心肌梗死尤其是透壁性梗死 可并发以下病变 当梗死累及乳头肌可致二尖瓣关闭不全诱发急性左心衰 梗死后收缩力降低 可致左 右或全心衰 梗死面积 40 时 心肌收缩力极度减弱 心输出量显著下降 即可发生心源性休克 梗死累及传导系统 引起传导紊乱 严重时可导致心脏骤停 猝死 心包积血心包填塞 心脏破裂 合并症 室壁瘤 急性心包炎 纤维素性 附壁血栓形成 合并症 心肌纤维化myocardialfibros
10、is 中 重度冠脉AS性狭窄引起的心肌持续性 反复加重的缺血 心脏增大 各心腔扩张 多灶性白色纤维条块 广泛性 多灶性心肌纤维化 临床 心律失常心力衰竭目前倾向称为 慢性缺血性心脏病choronicischemicheartdisease 冠状动脉球囊扩张术 冠状动脉搭桥术 第三节高血压病 体循环动脉血压升高 收缩压 140Hg舒张压 90Hg 原发性 继发性 继发性高血压占5 10 原发疾病明确 肾性高血压 内分泌性高血压 其他 原发性高血压 高血压病 占90 95 是一种以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病 以细小动脉硬化为基本病变 晚期常引起心 脑 肾 三死因 及眼底病变 是
11、我国最常见的心血管疾病 多于30 40岁起病 平均患病率12 常在不重视的情况下发展至晚期 常伴发AS及冠心病 分两型 缓进型 急进型 多基因遗传 95 多种环境因素 血压调节失衡 血容量增加 钠水储留 外周血管收缩 血压升高 外周阻力 WHO 每日盐摄入量 克 一 病因和发病机制 每搏输出量 二 类型和病理变化 缓进型 良性 高血压第一期动脉功能紊乱期第二期细小动脉硬化期 1 细动脉玻璃样变性硬化 2 小动脉增生性硬化胶原 弹力纤维 平滑肌细胞增生 肾 脑 可伴发AS病变 弹力肌型A 第三期器官病变期 全身细小动脉痉挛 阵发性 动脉病变期 肾入球小动脉波变 脾中央动脉波变 1 脑的病变 脑水
12、肿 高血压脑病 微梗死 脑细小动脉硬化 痉挛 缺血 梗死 液化 多数微梗死灶 一般无严重后果胶质瘢痕修复 脑出血致命性的并发症 器官病变期 原因a 细小动脉壁变脆 血压骤升 破裂b 血管壁弹性下降 微小动脉瘤 破裂 血肿 内囊 基底节多见 豆纹动脉 可破入侧脑室 2 心脏病变 高血压性心脏病左室壁增厚 左心肥大代偿期 向心性肥大失代偿 离心性肥大 左 正常心脏中 代偿性肥大右 失代偿心脏肥大 高血压性心脏病 3 肾脏病变 病变部分血管肾小球肾小管间质 代偿部分肾小球肾小管 入球小动脉 肌型小动脉硬化 玻变 萎缩 消失 纤维组织增生 淋巴细胞浸润 肥大 扩张 原发性颗粒性固缩肾Primarygr
13、anularartophyofthekidney 原发性颗粒型固缩肾 体积小 重量轻 质硬 表面均匀细颗粒切面皮质变薄 原发性颗粒性固缩肾 视网膜病变中央动脉硬化 高血压小结 代偿期 向心性肥大失代偿 离心性肥大 脑水肿 脑软化 脑出血 原发性颗粒性固缩肾 中央动脉硬化 视网膜渗出 出血 急进型 恶性 高血压acceleratedhypertension 少见5 青少年 血压显著升高230 130mmHg 病变进展迅速 较早出现 进行性肾功竭衰 血管壁纤维素样坏死 特征 第四节风湿病 风湿 rheumatism 是指关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛 风湿性疾病 rheumaticdisea
14、se 指一大类病因各不相同 但共同点为累及关节及周围软组织 包括肌 韧带 滑囊 筋膜的疾病 一 病因和发病机制 与咽部溶链感染有关理由 发病前感染史 地区与季节分布 抗生素可预防 不是溶链直接引起发病理由 时间不一致 病灶中无检出 非化脓性炎症 溶血性链球菌 抗原抗体交叉反应学说 菌人体C抗原结缔组织糖蛋白抗体M蛋白心肌 血管糖蛋白 一 病因和发病机制 累及全身结缔组织 变质渗出期 肉芽肿期 瘢痕期 二 基本病变 渗出 变质 充血浆液纤维素少量淋巴浆嗜酸中性 粘液样变性纤维素样坏死 病变部位结缔组织 变质渗出期持续1个月 变质渗出期 特征性病变 诊断意义 风湿活动 巨噬细胞聚集 增生 吞噬 风
15、湿细胞 Aschoffcell Aschoffbody 风湿小体 风湿结节 风湿肉芽肿 增生期 肉芽肿期 持续2 3个月 部位 心肌间质心内膜下皮下结缔组织 风湿细胞 单核 双核 多核 染色质集中于中央 横切面呈枭眼状 纵切面呈毛虫状 增生期 肉芽肿期 持续2 3个月 瘢痕期 硬化期 持续2 3个月 Aschoffbody发生纤维化 Aschoffcell 纤维母细胞 胶原纤维 最后Aschoffbody 梭形小瘢痕 风湿病自然病理过程约4 6个月 常反复发作 新旧病变可同时存在 三 各器官病变 风湿性心脏病 风湿性关节炎 皮肤病变 环形红斑 皮下结节 风湿性动脉炎 风湿性脑病 风湿性心内膜炎
16、rheumaticendocarditis 风湿性心肌炎rheumaticmyocarditis 风湿性心外膜炎rheumaticpericarditis 风湿性心脏病rheumaticheartdisease RHD 急性期的风湿性心脏炎rheumaticcarditis 1 风湿性心内膜炎rheumaticendocarditis 主要侵犯心瓣膜 瓣膜炎 也可累计附近腱锁和心内膜 好发瓣膜二尖瓣 50 二尖瓣 主动脉瓣主动脉瓣 主动脉瓣赘生物 二尖瓣赘生物 1 风湿性心内膜炎rheumaticendocarditis 病变后期 赘生物 机化瓣膜炎症 纤维化 主动脉瓣增厚 粘连 狭窄 2 风湿性心肌炎rheumaticmyocarditis 可单独 多与心内膜炎同时发生 心肌间质 典型的Aschoffbody 分三期 左室后壁室间隔左室乳头肌左房及左心耳最多见 3 风湿性心外膜炎rheumaticpericarditis 浆液 纤维素性心包炎 绒毛心 风湿性关节炎rheumaticarthritis 游走性多关节炎 先后受累 常侵犯大关节 红肿热痛活动受限 病变 滑膜充血 肿胀关节腔
